全胃切除术后肠道营养吸收功能障碍和调节

全胃切除术后肠道营养吸收功能障碍和调节

摘要：全胃切除（TG）是手术治疗胃中上部及全胃癌的重要方法之一。因TG后消化道结构的重大改变，病人的饮食、消化液分泌，以及营养吸收功能均受到极大影响，如何改善TG 病人术后的营养状况是消化外科医生长期以来努力解决的难题。本文主要从TG后消化管重建方法对肠道功能的调节、消化道生理功能的改变和调节，以及营养物质的补充方法等几方面回顾性总结TG术后肠道营养吸收功能的障碍和调节方法。在消化管重建术调节方面，共70余种消化管重建术式中，基本术式离不开以下三种方式：（1）空肠与食管吻合的Roux-en-Y 及其改良术式；（2）为保留十二指肠通道行空肠间置的各种术式；（3）为保证空肠电生理完整性而保留空肠连续性的各种襻式手术。术式种类虽然多种多样，仍均不能同时解决TG术后三大疑难问题，即食物贮袋、十二指肠生理通道和食物返流。TG后由于贲门周围迷走神经的离断导致神经调节和体液调节的失调，是消化器官运动、分泌和营养吸收功能障碍的主要原因。消化酶的异常代谢和分泌失调，并不能因为局部外源性酶的调节而改善。调节TG 后的肠内营养制剂种类繁多，基本分为五类（1）口服补充性饮食，在肠功能疾病恢复条件下使用；（2）部分预消化多聚体性饮食，多在管饲喂养条件下进行EN支持；（3）预消化的化学成分明确的要素饮食，主要适用于胃肠功能障碍的病人；（4）特殊疾病营养物，合并糖尿病、肝功能不全等疾病时的营养液；（5）特殊营养制剂，如添加谷氨酰胺、精氨酸、ω23脂肪酸等特殊物质的营养剂。全胃切除后病人早期营养不宜选择高热量营养物质，选择要素饮食更容易被肠道消化和吸收。

总之，全胃切除引起的一系列肠道动力和分泌失调是导致术后营养状况不能快速恢复的主要原因。各种消化道重建术都有其合理性和不能避免的缺陷，药物的调节作用非常有限，合理应用营养支持治疗能帮助病人安全度过围手术期、减少并发症。长期生存病人有可能完全恢复肠道的营养吸收功能。

全胃切除（TG）是手术治疗胃中上部及全胃癌的重要方法之一。因TG后消化道结构的重大改变，病人的饮食、消化液分泌，以及营养吸收功能均受到极大影响，病人手术后长时间内营养状况低下，严重影响病人术后的快速康复和生存质量。如何改善TG病人术后的营养状况是消化外科医生长期以来努力解决的难题，但众多的研究结果仍然得不到令人满意的结果。本文主要从TG后消化管重建方法对肠道功能的调节、TG后消化道生理功能的改变和调节，以及TG后营养物质的补充方法等几方面阐述TG术后肠道营养吸收功能的障碍和调节。

1 消化管重建术式对肠道消化功能的调节

全胃切除后争取在消化管重建方面恢复肠道的消化和吸收功能是外科医生

最先采用的方法。自1897年Schlatter行第一例全胃切除食管空肠端侧吻合术开始到上世纪80年代各种襻式空肠代胃术式的问世，外科医生发明创造70余种消化管重建术式，但基本术式离不开以下三种方式：（1）空肠与食管吻合的Roux-en-Y及其改良术式；（2）为保留十二指肠通道行空肠间置的各种术式；（3）为保证空肠电生理完整性而保留空肠连续性的各种襻式手术。术式种类虽然多种多样，仍均不能同时解决TG术后三大疑难问题，即食物贮袋、十二指肠生理通道和食物返流。

在上述三方面问题中，食物贮袋问题相对容易解决。通过各种方式空肠与空肠的吻合和襻式重叠，显著增加了病人的饮食量[1,2]。但多数食物贮袋使用了具有重要营养吸收功能的上段空肠，而且贮袋多建立在消化液与食物混合之前，这无疑减少了上端空肠有效消化吸收功能的长度，使其手术后短期内仍不能有效改善病人的营养不良状态。通过间置空肠的方法保持十二指肠通道的连续性，达到食物与十二指肠充分接触的目的[3,4]，但由于神经分泌调节和胃泌素调节的缺失，该术式不能达到充分刺激胆汁和胰液分泌的目的，而术式的相对繁

琐也令许多外科医生不愿选择。空肠与食管吻合的Roux-en-Y及其改良术式由于操作简单、减少手术时间、手术并发症少，容易被多数外科医生接受[5,6]。食物返流是该术式易出现的问题，但若能保证食管空肠吻合口与空肠空肠吻合口之间的距离保持在40cm以上，即可有效地防止食物返流的发生。我们改良后的Roux-en-Y术式在增加贮袋功能的同时，并没有增加返流等并发症[7]，在经过两年左右的饮食调节后，部分病人可恢复到手术前的体重和营养状态，但多数病人因病情的发展，很难生存两年以上。可见，各种手术术式均有其优势和弊端所在，理想的完美术式并不存在。在不增加并发症的前提下，熟练地掌握一种术式显得更为重要。

2 全胃切除术后消化道生理功能的改变与调节

生理条件下，胃主要通过神经调节和体液调节两方面调节消化消化器官的运动和分泌[8]。在神经调节方面，发自迷走神经的副交感神经是调节胃肠、胆、胰等消化器官运动和分泌的主要神经。该神经通过胃的容受性舒张和消化液的分泌，为食物即将进入胃和小肠继续进行消化创造条件。同时，通过胃和中枢之间的迷走神经长反射，以及局部胃壁内神经丛的局部反射，促进胃液和小肠液分泌和胃肠运动。全胃切除后由于贲门周围迷走神经的离断，上述神经反射和调节的丧失，势必出现消化器官运动和分泌功能的失调[9]。在体液调节方面，主要通过胃肠激素和局部体液激素调节消化器官的运动、分泌和吸收功能。胃泌素是重要的体液调节激素之一，其分泌主要是在迷走神经和胃壁内神经丛的反射性调解下通过胃窦和十二指肠粘膜的G细胞释放。胃泌素的主要作用是促进胃酸和胰酶的分泌；其次，可促进胰液、胆汁、小肠液的分泌和胃肠运动。全胃切除的结果是胃泌素分泌器官及其调节胰液、胆汁和肠液功能的丢失，致使食物消化过程的连续性和完整性被破坏，最终导致营养代谢障碍的发生。

动物实验表明TG后胰腺发育延迟，淀粉酶和脂肪酶分泌不足[10]。临床研究结果也证实TG后因胃泌素缺乏导致胰腺外分泌功能障碍和胆囊收缩素的异常升高，而胰酶的替代治疗并不能明显改善肠道的消化功能和脂肪的异常代谢[11]。可见TG后导致的神经和体液共同调节的消化器官运动、分泌和营养吸收功能障碍，并不能通过一两个局部因素的调节而得到整体的改善。全胃切除后消化管运动、分泌和吸收功能的自我恢复和调节可能是改善病人营养状况的最佳途径。

3 TG手术后营养物质的补充与调节

近60%的胃癌病人在接受治疗时存在一定程度的营养不良[12]。全胃肠外营养（TPN）不利于肠道功能的恢复，相关并发症较多，因此，不主张在TG 后使用TPN。全胃切除后短期内胃肠外营养（PN）的支持可减少病人体内蛋白和脂肪组织的异常代谢，改善病人营养不良状况，补充肠道动力恢复初期肠内营养支持的不足[13]。由于TG后短期内小肠功能的迅速恢复，早期的肠内营养(EN) 可以保持肠道粘膜的完整性、维护其免疫功能[14]，TG后尽早恢复EN愈来愈受到关注。众多的研究表明TG手术后早期EN不仅能够促进肠道功能恢复、减少ICU监护时间、降低住院费用[15]，还是治疗吻合口瘘的良好方法[16]。我们的研究还表明，对于老年TG病人，早期的EN还有助于减少胃肠减压所导致的肠源性呼吸道感染[17]。

肠内营养制剂种类繁多，按其在体外预消化的程度和功能，基本分为五类（1）口服补充性饮食，有高氮和高热量型，可作为餐间补充性营养，在肠功能疾病恢复条件下使用；（2）部分预消化多聚体性饮食，由整蛋白，碳水化合物，脂肪等合成，多在管饲喂养条件下进行EN支持；（3）预消化的化学成分明确的要素饮食（主要为单体营养素）：主要适用于胃肠功能障碍的病人，其氮源为水解蛋白短肽或游离氨基酸单体，碳水化合物由酶部分水解淀粉后的麦芽糖糊精或双糖或单糖提供，脂肪由长链脂肪酸及中链脂肪酸共同提供，以及必须的电解质及微量元素，如百普素、百普力；（4）特殊疾病营养物，合并糖尿病、肝功能不全等疾病时的营养液，如适合糖尿病病人的瑞代营养液；（5）特殊营养制剂，如添加谷氨酰胺、精