欧洲高血压管理指南
2007欧洲高血压治疗指南
高血压2007年6月15日欧洲高血压学会（ESH）在米兰召开的17届年会上与欧洲心脏病学学会（ESC）联合公布了新的《欧洲高血压治疗指南》(以下简称新版指南)。
此次修订后指南的最大特点是为临床医生提供了详实的证据，提出了参考性建议而非强制规定。
新指南一出台就受到广泛关注，并对临床实践将有重要指导意义和参考价值。
1 高血压诊断评估的要点1.1 新版指南主张应根据高血压的分级以及患者的危险因素,是否有亚临床器官损害、糖尿病、心血管疾病和肾病等对患者进行危险分层。
治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定。
新版指南将总的危险分层低危、中危、高危和极高危。
总危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。
高危和极高危患者指：（1）SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg；（2）SBP>160mmHg，但DBP较低(<70mmHg)；（3）糖尿病；（4）代谢综合征(MS)；（5）≥3心血管危险因素；（6）≥1个亚临床器官损害；（7）明确的心血管或肾脏疾病。
1.2 新增加的评估指标危险因素中增加了空腹血糖5.6～6.9mmol/L和脉压水平（老年人）。
心电图左心室肥厚、颈－股脉搏波速度（PWV）>12 m/s、踝-臂血压指数（ABI）< 0.9、肾小球滤过率<50ml/（min·1.75m2）和肌酐清除率<60ml/min，被首次列入靶器官损伤范围，并提倡对此进行检测。
2 高血压的治疗方面2.1 新版指南再次明确高血压治疗目标2007版指南指出，所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg以下，如患者可以耐受，还应降至低。
对于糖尿病以及高危或极高危患者，目标血压应降至130/80mmHg以下。
只有实现了血压达标，降低长期心血管总危险。
同时要积极治疗高血压及其可逆的危险因素。
为更易使血压达标，抗高血压治疗应在心血管损害发生前开始。
2.2 抗高血压药物选择利尿剂，β阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI，ARB均可作为起始和维持治疗的降压药。
ESC高血压指南与ACEI-王日胜教授
指南与实践结合"&!#欧洲高血压学会,欧洲心脏病学会高血压管理指南评述血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病防治中的地位王日胜首都医科大学附属北京同仁医院心内科!北京!&&'#&通信作者 王日胜!()*+,-#.+/0<,B ?!*1I *+,-567*56/!!"&!#欧洲高血压学会,欧洲心脏病学会*(=<7A1+/R 76,1;@7JC @A 1<;1/B ,7/,(=<7A 1+/R 76,1;@7JQ +<I ,7-)70@!(R C ,(R Q +高血压管理指南明确指出!高血压的治疗要把患者视为一个整体!绝不仅仅是单纯的降压治疗!这是治疗策略上的变革&高血压患者治疗的目的是最大程度地降低其心血管疾病发生的风险和死亡&高血压是心血管疾病独立的危险因素!降压治疗的同时要兼顾心血管疾病所有可逆危险因素的干预!血压的控制要兼顾患者靶器官的保护和罹患心血管疾病的临床情况&降压药物就血压的控制上来讲不分伯仲!同时可以合理地联合&但是!在具体的临床实践中!笔者认为肾素血管紧张素醛固酮系统*<1/,/+/0,7);1/B ,/+-I 7B ;1<7/1B @B ;1*!M U U R +阻断剂111血管紧张素转换酶抑制剂*+/0,7;1/B ,/67/P 1<;,/01/a @*1,/)?,>,;7<B !U Q (Y +在心血管疾病防治中有其重要的地位&!!-./0可全面干预心血管事件链证据翔实心肾功能衰竭可谓是终末期心血管疾病治疗的难题之一!早期的研究显示!U Q (Y 可以大大降低这类患者的死亡率"在随后的冠状动脉性心脏病*冠心病+的二级预防治疗中!慢性肾功能不全的治疗!对抗动脉粥样硬化和降低蛋白尿的治疗!U Q (Y 的获益又有新的展现"以及其通过降压本身获得的降低心血管死亡和全因死亡率的益处均有据可循&相关研究这里不再赘述&近年来!M U U R 阻断剂的相关研究成为该领域指南制定或更新的重要依据&如早在"&&&年发表的心脏预后预防评估研究*;?1?1+<;7=;67*1B A <1P 1/;,7/1P +-=+;,7/B ;=I @!C D H (+证实!雷米普利可使冠心病患者的主要终点事件发生率下降""8*+$&%&!+!其中心肌梗死减少"&8!脑卒中减少#"8!心源性死亡减少"48!且所有原因死亡减少!48&对二级终点$冠状动脉旁路移植术也称作冠状动脉搭桥术*67<7/+<@+<;1<@>@A +B B 0<+J ;,/0!Q U W K +,经皮冠状动脉成形术*A1<6=;+/17=B ;<+/B -=*,/+-67<7/+<@+/0,7A -+B ;@!H E Q U +'新发糖尿病以及糖尿病的并发症'心力衰竭'心绞痛恶化%也有显著降低作用&结果显示!雷米普利对高危冠心病患者长期预后的有益作用并非完全来源于血压的降低&"&&#年9月!欧洲心脏病年会发布了培哚普利减少稳定型冠心病心脏事件欧洲研究*(=<7A 1+/;<,+-7/<1)I =6;,7/7J6+<I ,+61P 1/;B.,;?A 1<,/I 7A<,-,/B ;+>-167<7/+<@+<;1<@I ,B 1+B 1!(^M D H U +结果!在!""!3例稳定型冠心病患者中证实培哚普利能显著降低冠心病低危患者的主要心血管事件达"&8*+$&5&!+&(^M D H U 研究证实!无论是否存在高血压!U Q (Y 均可降低稳定型冠心病患者的心血管死亡'心肌梗死或心脏病发作的复合终点!而且该研究证实U Q (Y 能显著降低低危冠心病患者死亡率与病残率的作用是独立于降压之外的&"!血管紧张素受体拮抗剂 1234567284297:7;659<=5:>?79 -@A 问世 循证医学证据尚未超越-./09&年代U M W 问世后!因其可以完全阻断血管紧张素'*+/0,7;1/B ,/'!U /0'+与血管紧张素'!型受体*+/0,7;1/B ,/';@A 1!<161A ;7<!U E !M +结合的效应!避免了.U /0'逃逸现象/!被认为可以更完全地阻断U /0'的作用!一度有取代U Q (Y 的势头&一段时间内!U M W 与U Q (Y 头对头比较的临床试验层出不穷&较为引人关注的替米沙坦单独和与雷米普利联用的全球终点试验*7/07,/0;1-*,B +<;+/+-7/1+/I ,/67*>,/+;,7/.,;?<+*,A <,-0-7>+-1/I A7,/;;<,+-!D T E U M K (E +是全球最大的一项探讨U M W 药物*替米沙坦+和U Q (Y 药物*雷米普利+长期治疗对心血管终点事件影响的国际多中心临床研究!入选的患者为伴有冠心病'脑卒中'短暂性脑缺血发作'靶器官损害与糖尿病病史的高危心血管疾病患者!研究结果显示!替米沙坦组心肌梗死和心力衰竭住院率较雷米普利组有增加趋势!但差异无统计学意义&安全性方面!替米沙坦组咳嗽和血管神经性水肿的发生率显著减少!其耐受性更好&D T E U M K(E研究证实!U M W在降低致死和非致死性心血管事件方面并不优于U Q(Y&因此!从已有的研究来看!U M W的疗效并不优于U Q(Y!只是患者的耐受性较好而已&#!-./0在药理学机制上的多效性目前的研究显示!U Q(Y在药理学机制上仍具有U M W所没有的诸多优势&#&!!抑制缓激肽降解!U Q(Y可激活体内激肽释放酶1激肽系统!使缓激肽不能灭活!从而引起缓激肽积聚&缓激肽作用于缓激肽W"受体!促使一氧化氮释放!保护内皮功能"改善纤溶系统和缺血预适应!稳定易损斑块!增加前列环素及内皮超极化因子的生成!产生扩张血管'降低血压'拮抗U/0'的作用&缓激肽蓄积往往导致咳嗽等不良反应!如果患者可以忍受!则继续用药!部分患者干咳的症状会逐渐消失&#&"!促进-23 !>( 的生成!U Q(Y在抑制血管紧张素转化酶的同时!增加血管紧张素转换酶*+/0,7;1/B,/ 67/P1<;,/01/a@*1!U Q(+"的活性&U Q("可以使U/0*代谢成U/0*!)9+!继而生成U/0*!)'+&近来有学者提出U Q(",U/0*!)'+通路是除U Q(,U/0'之外的另外一条重要的参与血压调控的路径& U/0*!)'+为M U U R重要的生物活性物质之一!它可以使血管舒张!对抗U/0'的作用!有抗增殖'抗血栓及抗纤维化的作用&#&#!对血管紧张素 "型受体 12345672842 6B;7" 97:7;659 -C"@ 和-C$@的作用!U/0'受体包括U E!M'U E"M'U E#M和U E$M等亚型&U M W拮抗U/0'与U E!M的结合!过高浓度的U/0'蓄积会产生许多难以预测的生理效应&如U E"M 的激活还可以促进细胞凋亡'细胞分化'参与炎症及动脉粥样硬化等作用&U E$M的激活可以导致纤溶酶原激活物抑制物!*A-+B*,/701/+6;,P+;7<,/?,>,;7<)!!H U Y)!+的升高!从而增加冠状动脉血栓的发生风险&H U Y)!已被认为是R E段抬高型心肌梗死死亡的独立预测因子& #&$!抑制基质金属蛋白酶 D1694ED761==5;956742187 F F G 活性
・综述与讲座・“指南”框架内的“个体化”治疗—评2007年《欧洲高血压防治指南》白融 汪道文作者单位:430030武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科通讯作者:汪道文,Email:dwwang@tjh .tj m u .edu .cn [中图分类号]R544.1 [文献标识码]A [文章编号]100129057(2008)0120023202[关键词] 高血压防治指南 2003年,欧洲心脏病学会(ESC )与欧洲高血压病学会(ESH )决定弃用世界卫生组织(WHO )的高血压防治指南,首次制定公布了“欧洲高血压防治指南”,从而在高血压病防治领域内形成了“WHO 指南”,“美国JNC 报告”与“欧洲指南”三足鼎立的局面。
我国在借鉴这三份指南精粹的基础上,于2005年颁布了《中国高血压防治指南》。
2003年之后,国际上与国内先后完成了一系列大规模随机对照的临床试验,其结果为高血压的防治提供了许多新的认识与证据,但同时也带来了一些争议。
为此,ESC /ESH 对2003年的指南进行了修订并在今年6月举行的欧洲高血压年会上公布了“2007年欧洲高血压防治指南”(以下简称“2007指南”)[1]。
ESC /ESH 工作组的全体成员在“2007指南”的篇首即明确指出,此次颁布的指南是在充分吸收并客观评价了2003年以来有关高血压防治的各种观点、证据的基础上制定的一份以教育为主要目的的纲领性文件,旨在为医务人员提供针对高血压防治的参考性建议而非强制性规定,更不是为某一个高血压病例指定治疗处方。
“2007指南”反复强调,在临床实践中应用指南时应关注每个患者的具体病情以制定个体化的治疗方案,这一理念在指南的修订过程得到了充分体现。
另一方面,“2007指南”提出抗高血压治疗不能局限于血压的控制,而必须将患者作为一个整体看待,督促病人改变不良生活方式(戒烟、限酒、限盐、适当运动等)、加强对患者的科普宣传以及对肥胖、脂质代谢异常进行干预等都应被视为高血压防治的重要组成部分,以期达到预防高血压的发生和保护心、脑、肾等靶器官,杜绝或减少心肌梗死、脑卒中等终点事件的目标。
我国及各国高血压指南对比及学习
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
ACCORD研究：强化降压未能降低主要终点
随机、多中心、双重2×2析因设计10251例2型糖 尿病患者被纳入研究，平均年龄62岁，平均病程 10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素， 患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组。
HbA1C目标值为<6%
高血压的本质被逐渐认识
第一次 测血压
1733年
第一部高血压指南 JNC1发布以DSP为主 要诊断依据
1977年
JNC7 SBP是比 DBP更重要的心 血管危险因素
2003年
ASH进一步深化： 血压是高血压病 的生物学标志
2009年
1931年
1993年
2005年
《心脏病学手册》 高血压是代偿， 无需治疗
欧洲高血压学会动态血压监测实践指南解读
欧洲高血压学会动态血压监测实践指南解读血压测量是高血压诊断、评估、治疗和科学研究的重要方法。
诊室外血压测量可做到多次测量，远离医疗环境，是一个更可靠的血压评估手段。
然而在临床工作中，我国的大多数心血管和基层医生，普遍不了解、不重视家庭血压测量（OBPM）和动态血压监测(ABPM)。
欧洲高血压学会（ESH）发布了《动态血压监测实践指南》，我国上海高血压研究所王继光教授和阜外心血管病医院张宇清教授参与了制定。
该指南涉及ABPM的适应证、临床应用价值、方法学问题、在日常实践中如何应用等，是一部实践指南。
1 什么样的患者应该接受ABPM？1.1 ABPM的优点和局限ABPM的主要优点包括：可提供个体在日常生活环境中的血压状况，可以了解血压的正常昼夜节律，可以识别白大衣高血压（WCH）和经治疗/未治疗的隐匿性高血压（MH）；不仅如此，ABPM还可用于评估降压药物的24小时疗效，监测24小时内的血压过度降低现象。
同其它高血压指南和共识一样，该指南再次强调ABPM是一个比OBPM更强的心血管疾病发病和死亡的预测因子。
ABPM的主要局限性包括：在活动时测量的血压可能不准确，每小时血压均值的重复性不佳，可能引起不适尤其在夜间，部分患者不愿重复使用以及受成本影响；这些因素使得ABPM的使用有限。
1.2 ABPM的临床指征1.2.1 绝对适应症①识别白大衣高血压现象（包括未经治疗的WCH、经过治疗或未经治疗的白大衣效应、经过治疗而归因于白大衣效应的假性难治性高血压）；②识别MH；③识别异常的24小时血压模式（包括日间高血压、夜间高血压、午睡/餐后低血压等）；④评估疗效（评估24小时血压控制情况、识别真正的顽固性高血压）。
WCH的诊断标准为：未经治疗的诊室血压≥140/90mmHg，但24小时平均血压＜130/80mmHg并且觉醒时血压＜135/85mmHg、睡眠时血压＜120/70mmHg，或家庭平均血压＜135/85mmHg。
2007欧洲高血压指南解读
ΜBP < 92
SBP (mm Hg)
136 137 ALLHAT
138 141 144 132 132 138 128
Bakris GL. Am J Kidney Dis. 2000;36:646
荟萃分析：联合用药的效果
119随机对照研究的荟萃分析
单用一线药物
0
单用二线药物
联合用药
生活方式改变 生活方式改变数 生活方式改
数月效不佳药 周效果不佳药物 变+立即药物
物治疗
治疗
治疗
1-2 危险因素 生活方式改变
3 或以上RF, MS, OD ,DM
生活方式改变
糖尿病
生活方式改变
生活方式改变
生活方式改变 +考虑药物治 疗
生活方式改变 +药物治疗
生活方式改变 数周效果不佳 药物治疗
生活方式改变 +药物治疗
家庭血压监测
• 自我监测可评估预后， • 出现以下情况不建议
以下情况鼓励:
自我监测：
提供降压药物谷浓度时 血压控制的情况，以及 给药间隔期间血压控制 的情况
改善患者治疗依从性
自测血压的读数造成患 者过度焦虑
诱导患者自行调整治疗 用药
动态血压监测
高血压的诊断标准
影响预后的因素
危险因素
0.1 0
0.0 5
Ramipril Tel. & Ram.
主要终点： CV死亡, MI, 脑卒中和CHF
0
1
2
3
4
Years of Follow-up
Yusuf S . NEJM 2019 358:1547
2023 年 esh 动脉高血压管理指南
2023 年 esh 动脉高血压管理指南
【最新版】
目录
1.2023 年 ESH 动脉高血压管理指南发布背景
2.新版指南的主要更新内容
3.高血压的诊断标准及分类
4.指南对于高血压治疗的建议
5.高血压的预防策略
正文
2023 年 ESH 动脉高血压管理指南将于北京时间 6 月 24 日
22:15 在第 32 届欧洲高血压和心血管保护会议（esh,2023）上发布。
这是一份由欧洲高血压学会（EHS）编写，并得到欧洲肾脏协会（ERA）和国际高血压学会（ISH）认证和支持的指南。
新版指南的主要更新内容是，对高血压的诊断标准维持诊室血压140/90mmhg 不变，但在高血压分类中新增了单纯舒张期高血压，即收缩压 140mmhg 但舒张压 90mmhg。
这与之前的指南相比，最重要的区别在于建议优先考虑患者的主要心血管危险因素。
高血压是指血液在心脏收缩时对血管壁产生的压力过高，是导致心脏病发作、卒中、肾衰竭和死亡的一种常见可预防危险因素，影响着全球12.8 亿成年人。
诱发高血压的危险因素包括肥胖、不良饮食、缺乏运动等。
针对高血压的治疗，指南建议，应根据患者的主要心血管危险因素进行评估，制定个性化的治疗方案。
对于高血压患者，除了药物治疗外，生活方式的改善也非常重要，包括饮食调整、增加运动量、戒烟限酒等。
总的来说，2023 年 ESH 动脉高血压管理指南为全球高血压患者的治
疗提供了更为详细和科学的指导。
欧洲高血压指南2018解读
欧洲高血压指南2018解读英文版Interpretation of the European Guidelines for the Management of Hypertension 2018Hypertension, often referred to as the "silent killer," remains a significant health burden worldwide, especially in Europe. Recognizing its impact, the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) jointly released the "European Guidelines for the Management of Hypertension 2018" to provide updated recommendations for the prevention, diagnosis, and treatment of hypertension.1. Updates in Definitions and Classification:The 2018 guidelines introduce revised definitions and classification of hypertension. Normal blood pressure is defined as systolic blood pressure (SBP) < 120 mmHg and diastolic blood pressure (DBP) < 80 mmHg. Prehypertension is SBP 120-139 mmHg or DBP 80-89 mmHg. Stage 1 hypertension is SBP140-159 mmHg or DBP 90-99 mmHg, while Stage 2 hypertension is SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 100 mmHg.2. Emphasis on Lifestyle Modifications:The guidelines strongly emphasize lifestyle modifications as the first-line treatment for hypertension. This includes weight reduction, regular physical activity, limited salt intake, a balanced diet, and the reduction of alcohol consumption.3. New Therapeutic Targets:The guidelines recommend a SBP target of < 140 mmHg for most hypertensive patients. However, for patients with diabetes or chronic kidney disease, a more stringent target of < 130 mmHg is advised.4. Role of Home Blood Pressure Monitoring:The guidelines highlight the importance of home blood pressure monitoring, which provides a more accurate assessment of blood pressure control and reduces the need for office visits.5. Updated Drug Therapy Guidelines:The guidelines provide updated recommendations for drug therapy, emphasizing the use of renin-angiotensin system inhibitors (RAS inhibitors) as first-line agents. Calcium channel blockers and thiazide-like diuretics are also recommended as alternative first-line options.In conclusion, the European Guidelines for the Management of Hypertension 2018 provide updated and evidence-based recommendations for the prevention, diagnosis, and treatment of hypertension. The guidelines emphasize the importance of lifestyle modifications and home blood pressure monitoring and recommend RAS inhibitors as first-line agents for drug therapy. By following these guidelines, healthcare providers can effectively manage hypertension and reduce its associated cardiovascular risks.中文版《欧洲高血压指南2018》解读“高血压”，这一被喻为“沉默的杀手”的疾病，在全球范围内，特别是在欧洲，仍然是一个重大的健康负担。
欧洲高血压防治指南
36.60
30 21.80 20 11.29 10 2.11 0 ≥60 45-59
34 690
3.65
30-44
18 580
15-29
8 809 3 824
<15
肾小球滤过率估计值 (ml/min/1.73 m2 ) 事件数 73 108
Go AS et al., NEJM 2004
查找亚临床器官损害 大脑
影响高血压病预后的因素
危险因素: 危险因素:
血压水平 脉压水平(老年人) 脉压水平(老年人) 男性>55 >55岁 女性>65 >65岁 年龄 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 血脂异常 TC>5.0mmol/L(190mg/dl) LDLLDL-C>3.0 mmol/L(115mg/dl) HDL<1.2mmol/L HDL-C： 男<1.0 mmol/L (40mg/dl) 女<1.2mmol/L (46mg/dl) TG>1.7mmol/L TG>1.7mmol/L (150mg/dl) 空腹血糖：5.6-6.9mmol/L (102空腹血糖：5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl) 糖耐量异常 腰围) >102cm >88cm 腹型肥胖 (腰围) 男>102cm 女>88cm <55岁 <65岁 早发心血管病家族史 男<55岁 女<65岁
影响高血压病预后的因素
糖尿病: 糖尿病:
空腹血糖 重复测量≥7.0mmol/L 重复测量≥7.0mmol/L (126mg/dl) 餐后血糖>11.0 餐后血糖>11.0mmol/L (198mg/dl) >11.0mmol/L
ESH2013高血压指南精读
将高血压病人作为一个整体来治疗高管精——2013ESH/ESC高血压管理指南精读2013.6.15 意大利米兰南2013版ESH/ESC 高血压指南发布第一部高血压防治指南发布始于ESC/ESH 第部高血压防治指南发布始于20032003年…南对群群存在较差如寿命疗资•2003 ESC/ESH 高血压指南•2007 ESC/ESH 高血压指南•WHO指南针对人群与欧洲人群存在较大差异(如寿命、医疗资源)•ESC/ESH专家依据WHO指南制订针对其所处地区人群的建议•2009 再评价•通过最合理的证据给出建议，侧重于指导而非规定2013新“指南”历经18个月即发布撰写阶段回顾735篇文献审核阶段40位专家轮审核2012.12012.92013.4涉及诊断评估治疗随访22013.6.15•改进，修订并对既往的建议提供合理解释通过广泛文献的回顾分析给出建议J Hypertension Hypertension EHJ 三本杂志同期刊登•通过广泛文献的回顾分析给出建议•RCTs 及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同时考虑其他有恰当科学效力的研究特别是诊断方面的研究力的研究，特别是诊断方面的研究•对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级新指南的推荐和证据评级与近年ESC ESH 的其他指南采用了同样的方法ESC,ESH推荐级别使用建议的措辞建级别I 明确推荐/强烈建议级别II应该考虑级别II a 应考虑级别II b 可以考虑级别III不被推荐/反对证据水平A 源于多项随机临床试验及其荟萃分析证据水平B 数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究证据水平C专家意见一致或者有少量研究，回顾性研究，登记秉承了ESH/ESC 指南建议指导而非规定的一贯风格但建议更明确清晰，更便于指导实践European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013版ESH/ESC 高血压新“指南”在诊断评估及治疗方面做了大量更实用的更新诊断、评估及治疗方面做了大量更实用的更新治疗)更新涵盖发病，诊断、评估、治疗流行病学1)起始治疗更多循证标准‐正常高值血压不推荐药物治疗2)目标血压更多循证标准‐高/低危患者目标收缩压统H和随访5方面共18项1)欧洲高血压及血压控制流病数据诊断1)家庭血压监测预后价值强化标收缩压统一140mmHg 3)起始治疗自由选择、无等级排序4)修正优选两药联合治疗方案2)更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义5)降压达标的新方案6)特殊情况下治疗策略评估1)重新强调整合总体心血管风险2)更新无症状器官损害预后意义重新考虑超重风险高血患者体重指数7)修正老年患者高血压治疗推荐8)老老年患者高血压药物治疗9)难治性高血压及其新治疗方法3)重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标4)年轻患者高血压10)更关注以器官损害为指导的治疗随访1)高血压病长期管理新途径European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新“指南”回答了高血压治疗领域的一些热点问题高血压治疗领域的些热点问题•新的血压指标是否可取代诊室血压金标准的地位？高压患者管危险分层关键指标是什•高血压患者心血管危险分层关键指标是什么？•应何时启动高血压药物干预？•高血压治疗合理的目标血压是多少？•首选药物的理念是否合理？•如何更好控制血压？•特殊人群如何降压治疗？特殊群如何降疗ABPM、诊室外血压等能否取代诊室血压？荟萃分析显示ABPM与心血管事件及死亡风险密切相关月以前发表样本量•2007年4月以前发表，样本量>100例，随访时间超过1年的研究入选项研究随访•15项研究，n=9299 ，随访11.1年•881个终点事件David Conen,et al. J Hypertens,2008 26:1290–1299The Finn‐Home研究显示：HBPM较诊室血压更真实反映心血管风险Niiranen TJ, et al. Hypertension. 2010 , 55(6):1346-51.联合HBPM而非ABPM ，进一步增加诊室血压对CV事件及死亡的预测能力•源自PAMELA 未发表数据Journal of Hypertension 2012, 30:660–668Circulation 2005; 111:1777–1783白衣高血压患者具有更高靶器官损害及心血管风险ABPM 可确高血压，区分隐匿性高血压、白衣高血压和持性高血压管事件发生高血压、LVH诊高，高、高续高心血管事件发生风险及糖尿病的发生风险Journal of Hypertension 2012, 30:660–668目前仍应选择诊室血压作为高血压诊断的金标准•准确测量的诊室血压同样具有良好的预测价值•高血压的流行病学统计仍主要采用诊室血压•研究支持的降压获益证据主要基于诊室血压(ABPM/HBPM缺少终点研究的支持)•大规模的应用ABPM/HBPM更为复杂和昂贵Journal of Hypertension 2012, 30:660–668新“指南”对诊室血压及诊室外血压的推荐诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(I B)诊室外应被用于明确高的诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险（IIa B）诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用（IIb C）European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151重视白天、夜间和24h血压控制——改善白天/夜间血压比值使用高血并压患者的家庭自测血压值，并计算白天/夜间血压比值，可帮助患者恢复正常血压节律新“指南”血压的分级及高血压的诊断高血压的切点血压的分级(依据诊室血压)(依据诊室及诊室外血压)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151小结：新指标能否取代诊室血压？•诊室血压仍是高血压诊断金标准•ABPM和HBPM可用于确诊及判断患者心血管风险结合使用诊室血压和诊室外血压通过改善患•结合使用诊室血压和诊室外血压，通过改善患者白天/夜间血压比值来帮助血压节律的恢复将患者作为整体评估其管风险将患者作为整体，评估其心血管风险新“指南”强调整体心血管风险是降压治疗决策的基础•无症状高血压患者，不伴CVD 、CKD 或糖尿病采用糖尿病，采用SCORE 模型评估整体心血管风险是最基本的要求(I B)•SCORE 证据显示靶器官损害可独立于评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B)•建议根据初始的整体心血管风险决定抗高血压治疗策略(I B)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新型生物指标未增加对死亡和心血管风险评估的预测价值9常规指标：血压、吸烟、总胆固醇、HDL‐C、糖尿病X生物指标(全因死亡)：BNP、C反应蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、肾素反应蛋白尿蛋白肌酐比同型半胱氨酸肾素X生物指标(心血管事件)：BNP、尿蛋白肌酐比N Engl J Med 2006;355:2631-9.高血压合并肥胖增加心血管疾病风险心血管疾病风险比心血管疾病风险比3.5 3.532.5232.5215<18.518.5-24.925-29.9≥30<18.518.5-24.925-29.9≥30 1.510.51.510.5舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)1分位2分位3分位4分位BMI(kg/m2)1分位2分位3分位4分位85BMI(kg/m2) 00美国退伍军人医疗署（VA）研究：根据基线BMI、四分位的舒张压(59,88和74 mmHg)和收缩压(120,128和135 mmHg) 计算的致死性和非致死性心血管疾病发生率的风险比。
2003欧洲(ESHESC)高血压指南述评
[9 ]Cohn JN. Arterial compliance to stratify cardiovascular risk :more pre2 cision in therapeutic decision making. Am J Hypertens ,2001 ,14 :258S ～263S.
[3 ] Asmar RG,Benetos A , Topouchian JA , et al . Assessment of arterial distensibility by automatic pulse wave velocity measurement . Validation and clinical application studies. Hypertension ,1995 ,26 :485～490.
步获得证实 ,大样本人群的随访观察正在进行中 。 314 评价 :PWV 和 AI 虽然可反映系统动脉弹性 功能 ,但由于多种心血管危险因素和氧化应激反 应首先影响动脉内皮功能 ,小动脉的内膜层较薄 , 中层平滑肌细胞最容易受到一氧化氮 (NO) 缺乏 的影响 ,导致舒张功能受损 ,因此小动脉弹性减退 往往发生较早而且明显 。C2 测定能检测到小动 脉弹性功能 ,这显然十分重要而有意义 。C1 和 C2 有较好的重复性 ,相隔 7 - 28 天前 、后检测数据显 示 ,无论男 、女性 C1 和 C2 均值都较接近 ,尤其是 将绝对差值数据作对数 (log) 转化 ,这种差别则消 失。 4 袖带内压力震荡波分析 (AOCS) 411 原理和方法 :通过记录测量血压时袖带内的 压力震荡波 ,分析震荡波的特征性信号 ,采用数学 公式计算肱动脉弹性和系统顺应性 ,称为袖带内 压力震荡波分析 (Analysis of the Oscillometric Cuff Signal , AOCS) [10] 。此 方 法 采 用 Dyna Pulse5000A 分析仪 ( Pulsemetric Inc. ,USA) ,将测量肱动脉血 压时袖带内的压力信号转换成数字信号 ,由电脑 软件分析最大和最小压力变化导数 (dp/ dtMax ,dp/ dtMin) 以及两者的时间差 (tpp) ,然后根据循环系统 经典的弹性腔模式计算出血管总体顺应性 (C) 。 412 临床意义和评价 :从这种途径获得的弹性功 能参数反映的是整个血管系统的顺应性 ,其中 90 %取决于大动脉弹性 。研究证实 ,AOCS 与有创 性方法获得的血管顺应性以及脉压有很好的相关 性 。虽然已有采用此方法观察与靶器官损害的关
从《2007 欧洲高血压防治指南》看CCB在肾性高血压
与2003年相比，2007版 《欧洲高血压防治指南》的显著变化
• 首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血 管危险
• 开始降压治疗的阈值和目标血压有了新的标 准，高危人群的目标血压是<130/80 mmHg
指南工作组主席 • 年龄是决定心血管风险的重要参考指标 Giuseppe Mancia 教授 • 指南明确指出，并非只有高危患者才需要接
▪ 心血管疾病：
心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭
▪ 肾脏病变：
糖尿病性肾病； 血肌酐
男>133,女>124mmol/L； 蛋白尿（>300mg/24h）
▪ 周围血管疾病
▪ 高度视网膜病变：
出血或渗出，视神经乳头水肿
Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
即刻药物治疗
改变生活方式 +
• 总心血管危险的危害比各种单个危险因素危害的 总和更大
• 总心血管危险应作为药物治疗开始的血压阈值、 降压目标和联合用药等治疗策略的一个重要依据
Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
高血压病危险度分层
其他危险因素、靶器 官损害或伴随疾病
正常血压
正常血压高值 1级高血压
2级高血压
3级高血压
无危险因素
±
±
+
++ +++
2018ESC高血压指南
舒张压目标： 无论风险水平如何以及是否有合并症，所有高血压患者的 DBP均应<80mmHg
推荐级别
I级
IIa级
IIb级
III级
European Heart Journal (2018) doi:10.1093/eurheartj/ehy339
European Journal of Hypertension (2018) doi:10.1097/HJH.0000000000001940
2013
血压治疗目标： 推荐SBP的目标为< 140 mmHg
2018
血压治疗目标： - 推荐所有患者的首要目标为血压< 140/90 mmHg； 如果能够耐受，大多数患者的血压治疗目标值应降至 130/80mmHg或更低 - 对于<65岁者，推荐大多数患者的SBP应该降至 120-129mmHg 老年患者(65-80岁)的血压治疗目标： 对于老年患者(≥65岁)，推荐SBP的目标范围为 130139 mmHg 80岁以上老年患者的血压治疗目标： 对于80岁以上的老年患者，如能耐受，推荐SBP的目标 范围为 130-139 mmHg
• 简化药物治疗流程，对大多数高血压患者，采用一粒药的治疗策略，优先推荐使用两种药物联合治疗。
• 首选使用ACEI/ARB联合CCB和/或噻嗪类/噻嗪样利尿剂，作为大多数患者的核心治疗策略。 • β受体阻滞剂仅用于特定适应症。 4、为降压治疗设定了新的目标范围 • 根据患者年龄和特定合并症，以更好地确定患者治疗的目标血压范围，包括推荐的血压目标以及降压治疗的安全底限。 5、检测发现较差的药物治疗依从性 • 强调评估治疗依从性作为血压控制不良的主要原因的重要性。 6、强调护师和药剂师在高血压长期管理中的重要作用 • 护士和药剂师在高血压患者的教育、支持和随访中具有重要作用，应该作为改善血压控制的总体战略的一部分。
解读要点《2023版欧洲高血压学会(ESH)动脉高血压指南》
四、强调HMOD在高血压评估中的临床价值
HMOD（高血压介导的靶器官损害） 是心血管事件链中的一个重要中间阶段，介于仅合并心血管危险因素和临床 确诊的CVD或CKD 4/5期之间。HMOD是总体CV风险的重要决定因素。在高血压患者中，无论发生在哪个器官， HMOD的存在通常心血管风险分层即为高危，因此其评估对于高血压的管理非常重要。
ABPM还有助于了解在两次服药期间血压持续控制的情况。
2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21 : 23-25. Doi: 10.1097/HJH.0000000000003480
HMOD常见于严重或长期高血压，但也可见于不太严重的高血压。随着影像学的广泛应用，HMOD在无症状患者 中的检测率越来越高。 CV风险随着HMOD的存在而增加，当损伤影响多个器官时更是如此。某些类型的HMOD 可以通过抗高血压治疗逆转，特别是在早期开始治疗时，但对于长期高血压，尽管血压得到控制，HMOD 也可能 变得不可逆转。 然而，降压治疗很重要，因为它可能会延缓HMOD的进一步进展，并阻止CV风险逐渐增加的趋势。
2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21 : 1-11. Doi: 10.1097/HJH.0000000000003480
由欧美指南看老年高血压诊治策略
2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823
老年患者中极少仅有血 压升高而不伴OD或合 并临床疾病者
老年高血压的起始降压时机和降压目标值
ESH/ESC 2013 vs. 2007 推荐老年高血压起始药物治疗时机延后
ESH/ESC 2007
ESH/ESC 2013
建议对1级高血压(包括不合并危 险因素和OD)患者如果非药物治 疗措施未奏效即给予药物治疗， 对老年高血压推荐亦如此。
新版欧洲指南强调降压获益证据主要来自2级以上的老年高血压研究，基线收缩压<160mmHg者的研究 证据尚待完 善；80岁以上高龄患者的降压研究通常是在躯体和精神状况较好的患者中进行，体质衰弱、 体位性低血压的患者被排除
1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357
氢氯噻嗪
阻断AT1受体
抑制水、Na+ 重吸收
降低血管平滑肌细 胞内Na+含量
扩张 外周血管
抑制醛固酮释放 促进排Na+
促进水、Na+排泄 降低血容量
扩张 外周血管
强效降压
孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009
SBP相对于基线 平均变化 (mmHg)
DBP相对于基线 平均变化(mmHg)
ESH/ESC 2013 老年高血压治疗总体策略
适当的生活方式改良是预防和治疗高血压的基础。 限盐、减重、戒烟限酒、低脂富蔬果饮食和适度运动等IA级推荐的措施同样适 用于老年高血压患者
1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357
高血压指南，欧洲标准更“亲民”
高血压指南，欧洲标准更“亲民”西班牙当地时间6月9日，2018 欧洲高血压学会（ESH）年会召开，会上发布了由ESH和欧洲心脏病学会（ESC）共同制定的ESC-ESH 2018高血压指南。
与引起广泛热议的美国高血压指南不同，此次欧洲新版指南依旧沿用了140/90mmHg的诊断界值，虽然诊断界值未变，但对于高血压的治疗更为积极，业界普遍认为——□策 划：本刊编辑部□执 行：邱婷婷2018年6月9日，欧洲高血压年会上公布了2018ESC/ESH高血压指南的主要内容，不像去年年底美国ACC/AHA高血压指南修订的大起大落，新的欧洲指南保持了很好的连续性，俨如一部逻辑性很强、严谨的教科书。
欧洲新版指南将在今年8月25日上线，在这里先把其主要内容分享给大家。
收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理 想＜120和＜80正 常120～129和/或80～84正常高值130～139和/或85～891级高血压140～159和/或90～992级高血压160～179和/或100～1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90表1：血压根据诊室血压值的分级仍将“140/90 mm Hg”作为诊断界值欧洲新版指南依旧沿用140/90mmHg的高血压定义。
该定义采用诊室血压测量标准，但欧洲新版指南将24小时平均血压≥130/80mmHg、白天血压≥135/85m m H g 、夜间血压≥120/70mmHg和家庭血压≥135/85mmHg同样定为高血压。
欧洲新版指南仍将血压根据诊室血压值分级理想血压、正常血压、正常高值和1～3级高血压（见表1）。
上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压诊治中心教授张维忠认为，高血压临床管理首先应注意及时发现。
及时发现高血压的主要手段是经常测量血压。
测量血压应注意采用多种形式结合的方式，包括诊室血压、家庭自测血压和动态血压监测。
任何一种血压监测形式都存在漏洞和片面性，多种形式联合使用，能够有效避免误诊和漏诊的情况，例如白大衣高血压（编者注：指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或24小时动态血压监测时血压正常。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
正常高值
SBP 130-139 或DBP 85-89
1级高血压
SBP 140-159 或DBP 90-99
低危
2级高血压 SBP 160-179 或DBP100-109
中危
3级高血压 SBP≥180 或DBP ≥ 110
高危
1-2个危险因素
低危
中危
中-高危
高危
≥3 危险因素
低-中危
中-高危
高危
高危
OD，3期CKD或DM
量蛋白尿（30-300mg/24小时）或白蛋白肌酐比 （30～ 300 mg/g；3.4～34 mg/mmol）（最好是晨尿）
A
15
血压水平以外用于危险分层的其他因素
无症状器官损害
• 糖尿病 • 两次重复测定空腹GLU≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）、和
（或）HbA1c＞7%（53 mmol/mol）、和（或）餐后血糖＞ 11.0 mmol/L（198 mg/dL）
危险因素。
A
10
2.2诊室血压水平（mmHg）定义和分级
类别
收缩压
最佳 正常 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压
<120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥180
单纯收缩期高血压 ≥140
和 及/或 及/或 及/或 及/或 及/或
和
A
舒张压
<80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥110
A
14
血压水平以外用于危险分层的其他因素
无症状器官损害 • 脉压（在老年人）≥60mmHg • ECG左室肥厚 • UCG左室肥厚（左室质量指数男＞115g/m2、女＞95g/m2 ） • HbA1c>7% • 颈动脉壁增厚（IMT＞0.9 mm）或斑块 • 颈-股动脉脉搏波速度＞10m/s • 踝臂指数＜0.9 • 慢性肾病eGFR 30～60 ml/min/1.73 m2（体表面积）、微
两个主席，文本定稿超过18个月，42名专家作为 指南审阅人，ESH和ESC各占一半。
A
4
1.1原则
• 通过广泛复习文献，选择恰当的研究作为推荐基础 • 随机对照研究或荟萃分析，作为首选，不排除观察性研究 、其他适当的研究
结果，尤其是在诊断方面。 • 证据水平和推荐类别主要用于疾病的诊断和治疗上，根据ESC的推荐（表1、2
动脉高血压管理指南
（Guidelines for the management of arterial hypertension）
A
1
目录
• 介绍 • 流行病学方面 • 诊断评估 • 治疗方法 • 治疗策略 • 特殊情况下的治疗策略 • 相关危险因素的治疗 • 随访 • 改善高血压患者的血压控制 • 高血压管理 • 证据差距和将来需要做的试验
）。 • 原则是教育的目的。
A
5
Classes of recommendations
A
6
Levels of evidence
7
A
7
1.2指南更新
• 关于欧洲高血压和血压控制的流行病学数据 • 强化了HBPM的预后价值及其对高血压诊断和管理中的作用
，其次是ABPM
• 夜间血压、白大衣高血压和隐匿性高血压预后意义的更新 • 再次强调综合血压、心血管危险因素、无症状器官损伤和
症状性CVD、≥4期CKD 或DM伴OD/RFs
中-高危 极高危
高危 极高危
高危 极高危
高-极高危 极高危
A
13
血压水平以外用于危险分层的其他因素
危险因素：
男性 年龄（男≥55岁、女≥ 65岁） 吸烟 血脂异常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L
及/或HDL-C 男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞ 1.7mmol/L 空腹血糖5.6-6.9mmol/L 糖耐量试验异常 肥胖（BMI≥30kg/m2） 腹型肥胖（腰围：男≥102、女≥88cm） 早发冠心病家族史（男＜55、女＜65岁）
A
2
缩略词
• BMI：体重指数 • BSA：体表面积 • CKD：慢性肾病 • SBP：收缩压 • DBP：舒张压 • HBPM:家庭血压监测 • ABPM：动态血压监测 • LVH：左室肥厚 • LVM：左室质量 • OD：器官损伤 • PAD：外周动脉病变
A
3
1.介绍-指南的制定
2003 ESH/ESC动脉高血压管理指南 2007 ESH/ESC动脉高血压管理指南 2013 ESH/ESC动脉高血压管理指南
临床并发症进行总体心血管病危险因素评估
• 对包括心脏、血管、肾脏、眼和脑在内的无症状性器官损 害预后意义的更新
• 重新考虑高血压患者超重的风险和目标体重指数 • 年轻人的高血压 • 降压治疗的启动：更多循证医学标准，正常高值血压无需
药物治疗。
A
8
1.2指南更新
• 治疗的目标血压：更多的循证标准，无论心血管风险高危 还是低危的患者，使用统一的收缩压目标（<140mmHg）
<0
11
2.3 患病率
• 高血压的总体患病率大约为35-45%，随着年龄增长迅速增加 。 • 致死性脑卒中，西欧显示出下降趋势，东欧相反，脑卒中死亡率显示出明显
上升。 • 我国高血压主要并发症为脑卒中。
A
12
2.4 高血压和总体心血管风险
其它风险因素，OD或 疾病
无其它危险因素
高血压(mm/Hg)
• 自由的启用单药治疗的方法 • 修改了优先两类药物联合的模式 • 达到目标血压的新治疗程序 • 扩展了关于特殊情况治疗策略的章节 • 修改了关于老年人高血压治疗的推荐 • 80岁以上老年人的药物治疗 • 特别关注难治性高血压和新的治疗方法 • 更多关注器官损害导向的治疗 • 高血压长期管理的新方法
A
16
血压水平以外用于危险分层的其他因素
确诊的心血管病或肾病
• 脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂脑缺血发作 • 冠心病：心肌梗死、心绞痛、心脏再血管化（PCI
或CABG） • 心力衰竭，包括射血分数保留的心力衰竭 • 症状性下肢动脉疾病 • 慢性肾病 eGFR＜30 ml（min•1.73m2）（体表面积）、蛋
A
9
2.流行病学
2.1与血压相关的心血管和肾脏损害 1 诊室血压与心血管事件、终末期肾病独立的关系（所
有年龄组、种族） 2 50岁以后的患者收缩压比舒张压有更好的预测价值。
对于老年人脉压可能有额外的预测价值。 3 诊室外血压（家庭自测血压和动态血压）同样与上述
并发症独立连续性关联性。 4 血压与心血管发病率和死亡率的关系伴随其他心血管