桡骨远端骨折：一文读懂我们都不想遇到的并发症

桡骨远端骨折：一文读懂我们都不想遇到的并发症作者：虎群盛，未经授权禁止转载Chaudhry 及其同事最近进行的一项meta 分析，对桡骨远端骨折的随机对照研究进行分析，手术后的感染发生率为8.2% 。

其他的一些小型研究的并发症发生率在2%-34% 之间。

将克氏针留置体外的感染发生率要明显高于将克氏针埋入皮下。

几乎所有的研究都发现采用口服抗生素或者联合去除克氏针就可以解决感染的问题。

与克氏针、外固定相反的是，掌侧或者背侧钢板切开复位内固定的感染发生率较低，在05-3% 之间。

无论采用哪种固定方法，桡骨远端开放性骨折都会明显增加术后感染的发生率，在一项研究中它的发生率高达44% ，齐总68%为软组织感染，另外32%则为骨髓炎。

伸肌腱损伤经皮克氏针固定和外固定经皮克氏针固定可能会对一些伸肌腱造成损伤。

Chia 及其同事通过不同方向置入克氏针来研究可能损伤的特定肌腱。

他们的研究结果见表1。

从桡骨茎突置入克氏针有可能损伤拇长展肌或者桡侧伸腕肌，确保进针点从第一背侧间隙的掌侧或者背侧进入就可以避免上述损伤。

作者建议手术时进行小的切开，以方便直视下手术和保护深部组织，同时也可以避免将克氏针置入Lister 结节尺侧超过5mm ，而那样则有可能损伤伸总指肌。

表1 经皮克氏针固定可能损伤的结构钉道轨迹可能损伤的结构掌侧茎突桡神经浅支背侧茎突桡神经浅支桡侧侧方拇长伸肌腱、桡神经干与浅支背侧缘拇长伸肌、伸指总肌背侧尺侧小指伸肌尽管经皮克氏针固定存在损伤伸肌腱的风险，但是临床上肌腱损伤或者断裂的发生率很低。

Karantana 及其同事发现在64 例患者中只出现了一例拇长伸肌断裂。

最近，Chaudhry 及其同事在他们的meta 分析中纳入了7 项随机对照研究875 例桡骨远端骨折患者，有6 例经皮克氏针固定的患者出现了肌腱断裂，总体发生率为0.7% 。

外固定钉损伤伸肌腱的发生率也很低。

其主要原因可能是通常采用的手术技巧都鼓励进行正规的切开和钝性剥离至骨面然后再进行置钉操作。

掌侧钢板伸肌腱损伤、尤其是拇长伸肌肌腱损伤是掌侧钢板以及所有从掌侧固定到背侧的内置入物的常见损伤。

该损伤通常是由于钻头穿透导致肌腱损伤或者是由于螺钉从背侧穿出导致损伤（图1 ）肌腱损伤的发生率较高。

Rashid及其同事研究发现掌侧锁定钢板内个断后拇长伸肌腱损伤的发生率为8.6%。

Arora及其同事在一项纳入114例患者的大型研究中发现伸肌腱损伤的发生率较低为1.8% 。

最近，Zenke 及其同事对286 例桡骨远端骨折掌侧钢板固定的患者进行研究，结果发现伸肌腱损伤的发生率为2.1% 。

图1 36岁男性腕关节侧位片。

螺钉从背侧突出导致拇长伸肌断裂包括肌腱周围的触痛、肿胀等等一些症状预示可能会出现拇长伸肌腱的断裂。

一旦出现拇长伸肌腱的断裂，它的处理方 法通常是采用食指伸肌的转移 （图 2），或者是采用插入肌腱重建。

除此之外，背侧突出的螺钉尖部也可能损伤其他的伸 肌腱，例如食指伸肌腱和伸指总肌，从而出现激惹症状。

肌 腱小的撕裂和掌侧钢板背侧突出的螺钉尖部都会造成伸肌 腱的腱鞘炎。

根据已发表的文献，伸肌腱腱鞘炎的发生率在0%-14% 之间。

一般通过去除内固定来避免肌腱断裂来解决 这个问题。

图 2 图 1 患者的术中照片。

掌侧螺钉从背侧突出的地方（箭头处） ，截取的食指固有伸肌腱（星号） 的拇长伸肌（ # 号）。

背侧钢板背侧钢板固定后的伸肌腱断裂与腱鞘炎一直是比较麻烦的并发症，最早可以追溯到 20 世纪 80 年代采用3.5mmT 型不锈钢钢板。

为了减少伸肌腱激惹， 的Synthes n 钢板在内的低切迹钢板被开发应用。

但是板依然会对伸肌腱造成持续的激惹，不同的学者报道的并发 症发生率在 18% 至 48% 之间。

新一代的背侧钢板似乎可以 降低伸肌腱的并发症，它采用了预塑形、超低切迹和带有或 不带有锁定技术的螺钉孔槽等设计。

Carter 及其同事介绍了 他们使用低切迹 Forte 钢板的经验，没有出现伸肌腱断裂， 但是由于桡侧腕伸肌腱肌腱炎有 10% 的患者取出了钢板。

Simic 及其同事使用 LoCon-T 桡骨远端背侧钢板治疗 60 例 患者，没有出现伸肌腱并发症。

Jupiter 和 Marent-Huber 回，断裂 例如 2.5mm顾了他们使用2.4mm 骨块特殊锁定钢板的经验，没有患者因为背侧钢板出现伸肌腱的并发症。

但是，他们发现125 例患者中有9 例出现了伸肌腱肌腱炎，2 例患者因为掌侧内置入物的背侧突出螺钉导致了伸肌腱断裂。

Rozental 及其同事采用低切迹背侧钢板治疗9 例患者，没有患者出现伸肌腱肌腱炎或者伸肌腱断裂。

Yue 及其同事研究发现背侧钢板与掌侧锁定钢板在肌腱激惹和断裂方面并无显著差异。

背侧桥接钢板Hanel 介绍的背侧桥接钢板固定的伸肌腱并发症似乎很少，根据Lauder 及其同事最新报道的18 例患者的研究，没有患者出现腱鞘炎或者肌腱断裂。

其他的一些大型研究则报道了较高的并发症发生率，例如Ruch 及其同事研究发现22 例患者中有3 例出现伸肌腱牵扯，Hanel 及其同事研究发现134 例患者中有2 例出现伸肌腱粘连1 例患者出现拇长伸肌断裂，Hanel 及其同事还发现在62 例患者中有1 例患者出现桡侧腕长伸肌腱断裂。

非手术治疗执业医师需要了解桡骨远端骨折非手术治疗也存在拇长伸肌腱断裂的风险，它反映了桡骨远端骨折的自然愈合病史。

Engkvist 和Lundborg推测Lister 结节区域的拇长伸肌腱血供较差，当第三背侧间室中形成血肿后会影响肌腱的营养，最终导致迟发型肌腱断裂。

其他的学者推测骨折时的肌腱部分撕裂，在骨折愈合时顺着血肿和骨痂，伸肌腱逐渐磨损撕裂。

无论选择哪种治疗方法，当患者沿着伸肌腱的区域出现疼痛或者肿胀、伸肌滞后的时候，就是在提醒外科医生注意腱鞘炎或者肌腱断裂 的可能。

屈肌腱损伤和伸肌腱相比，桡骨远端骨折后的屈 肌腱损伤较为少见。

Orbay 和 Touhami 强调分水岭线的重要 性，分水岭线是桡骨远端掌侧的一条横行骨嵴，代表月骨旋 前窝的远端边界。

屈肌腱与骨质在分水岭线周围相接，因此掌侧钢板应放置在交界处的远端，或者是放置在分水岭线的Asadollahi 和 Keith 进行的一项系统回顾，纳入了 年至2013 年的 21 项研究，共发现出现了 47 例屈肌腱 患者的平均年龄为 61 岁，从手术到肌腱断裂的中位数时间间隔为 9 个月。

拇长屈肌腱是最常见的断裂肌腱，其次是食指长屈肌腱。

掌侧钢板内固定也会影响到桡侧腕屈肌在两项独立的研究中， Arora 及其同事分别报道 114例患者中有 9 例以及 36 例患者中有 4 例因为屈肌腱腱鞘炎成拇长屈肌腱退变和断裂。

其他的一些研究同样发现在分水 岭线附近以及远端使用掌侧钢板出现拇长屈肌腱断裂的情况。

长期使用类固醇药物也会对桡骨远端骨折掌侧钢板固定 生在掌侧钢板固定后的任何时刻，有一例患者在初次手术后10 年才出现肌腱断裂。

一些学者建议对旋前方肌进行修复来 预防屈肌腱断裂，旋前方肌可以在掌侧钢板与屈肌腱之间形 成一层保护组织层。

腕管综合征和正中神经疾病无论选择 哪种治疗方法，腕管综合征都是桡骨远端骨折的一种已知并 发症，它可以急性发作也可以以亚急性或者延迟性的形式发 送。

腕管综合征通常是由于腕管内压力增加所造成，神经移 位或者卡压则比较少见。

在一项比较老年患者非手术治疗 与掌侧锁定钢板固定的配对队列研究远端， 从而减少对上面覆盖的屈肌腱的激惹避免腱鞘炎或者断裂。

1973腱。

而拆除内固定。

他们还发现了2 例患者因为远端螺钉突出造后的拇长屈肌腱断裂造成影响。

此外，拇长屈肌腱可以发中，Lutz 及其同事发现无论是手术还是非手术，正中神经病变都是最常见的并发症，总体发生率为8.5% 。

手术组与非手术组各自的正中神经病变发生率分别为6.2%和11%。

Arora及其同事研究发现掌侧锁定钢板的正中神经病变发生率较低，为2.6% 。

一项比较经皮克氏针固定与保守治疗的Cochrane 回顾性研究中发现正中神经病变发生率在0%-8% 之间。

另外一项Cochrane回顾性研究对外固定固定进行研究，该种固定方式的正中神经并发症发生率在5%至7%之间。

其他的研究报道了相似的结果，和其他固定方法相比，掌侧钢板固定组患者的神经病变发生率较高。

最近，Navarro及其同事对瑞典国家患者登记中心2015 年的数据进行分析，结果发现钢板内固定后腕管松解手术的发生率为8.1 人/每10000 人/每年。

该比例要远远高于外固定（1.6 人/每10000 人/每年）与经皮克氏针固定（0.9 人/每10000 人/每年）。

鉴于神经病变的发生率些学者建议对于所有内固定治疗的桡骨远端骨折患者进行经验性的腕管松解手术。

但也有其他的一些学者则建议对持续存在腕管综合征或者急性腕管综合征的患者进行选择性腕管松解手术。

无论选用哪种治疗方法，详细了解治疗期间各个时间点的病史和体检结果非常关键。

桡神经浅支损伤单纯的桡骨远端骨折掌侧钢板固定导致的桡神经浅支麻痹非常少见，但是在骨块特殊固定方式中却时有发生。

Benson 及其同事报告了81 例患者中有10 例出现了桡神经浅支分布区域的麻木。

桡神经浅支的直接损伤更多鉴于经皮固定通常是被用于钢板固定前的临时固定，因此在对桡骨远端骨折患者进行临时固定时需要注意避免桡神经浅支损伤。

克氏针固定与外固定当中此外，经皮克氏针固定与外支架Chia 及其同事进行了一项尸体研究，掌侧桡骨茎突和背侧桡骨茎突进针的克氏针与桡神经浅支的平均距离分别为1.5mm 和0.35mm 。

他们同时发现侧方置入克氏针距离桡神经干与浅支的平均距离为1.1mm （见表1）。

在临床上，Glanvill 及其同事报道了桡骨茎突克氏针固定后桡神经损伤的发生率为13% 。

2007 年Cochrane 文献发现经皮克氏针固定后的桡神经损伤发生率在0%-13%之间。

Glickel及其同事报道了54 例经皮克氏针固定的患者中有1 例出现了桡神经麻痹。

Karantana 及其同事报道了64 例患者中有10 例患者出现了短暂性桡神经麻痹。

Roh 及其同事发现经皮克氏针固定和外固定后的38 例患者中有2 例出现了桡神经损伤。

Kumbaraci 及其同事采用同样的固定方式治疗35 例患者，有 2 例出现了持续性的桡神经损伤。

2007 年 Cochrane 评价就如 Glickel 及其同事描述的一样， 采用小切 口直视下进针使用软组织保护套可以将神经与肌腱损伤的 风险减小到最小。

因为经皮克氏针固定可以是桡骨远端骨折的临时固定或者最终治疗，了解不同进针点以及可能损伤的痛综合征桡骨远端骨折的手术治疗和保守治疗都会出现复杂区域疼痛综合征。