病人资料收集的方法及护理记录的书写要点PPT教学课件

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长期肌注或输液的病人，当班护记中要 注明是按长期医嘱执行。
记录病情时一定要分清楚哪些属现象哪 些属症状，用词要准确（“无出现…… 现象，……症状已缓解”
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出入院，请假，返院记录的范 例
入院护理记录 要写本次入院的原因，主要病情表现，
护送者，入院时间，入院方式，衣着仪 表，皮肤情况，意识状态，是否伴有躯 体疾病，自知力，定向力，特殊治疗， 护理措施，护理级别，安住病区等。
一、病人收集资料的方法 二、护理记录书写要点
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病人收集资料的方法
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①观察
是人们对事物感性认识的一种主要形式，是对 事物的一种有意识、有目的、有计划的比较仔 细持久的知觉。护士与病人的初次见面就意味 着观察的开始。病人的外貌、体位、步态、个 人卫生和精神反应情况等都已映入眼帘而留下 印象。在整个住院期间，护士始终要保持警觉 状态，对病人进行连续观察，有意识地收集一 些支持或否定护理诊断的迹象以及观察执行护 理措施后的效果等
1． 病人的生命体征有异常，在用药后要复测， 并记录在体温单和交班护记上。
2． “间睡间醒”、“睡眠好”、“进食好”、 “入睡好”、“进食一般”、“胃纳欠佳”、 “于20:00入睡”等模糊不清的字样不要出现 在护理记录中，用词要准确具体，如：睡眠约 5小时（不能写“入睡……小时）；进食早餐 约300g。
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体温单眉栏处的内容不能为空，整份病 历住院号要相符合，流浪病人姓名以代 码为准，病区内容要一致。
时间栏上填写的时间一般写与实测相近 的时间整数，遇特殊情况（每半小时测， 物理降温，用药后四测）要写具体时间。
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若连续两次体温落在整数点的粗线上不 必相连。物理降温后体温无变化，则在 该体温的上方用蓝笔写“v”,下一次的 体温应与降温前的体温相连。
体温在37.5℃以上的，在无医嘱的情况下， 白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜 各测一次，待体温正常后，连测三天，每天 两次。
低热37.5——37.9℃中等热38——38.9℃高 热39——40.9℃超高热41℃及以上。 发 热常规四测（低热一日两次，中等热一日三 次，高热及超高热一日四小时一次或遵医嘱 执行）
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பைடு நூலகம்
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书写出院、入院、请假、返院护记时， 有家属的一定要写明家属与患者的具体 关系。如父母，姐妹，兄弟等。
护记内容实行24小时制，凌晨1点半应 写为01:30。
护记内容要用阿拉伯数字，如：1日2 次，药名要用中文，如海俄辛，5%葡 萄糖，B1要写维生素B1。
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可等，因为没有统一的标准。
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二、护理记录书写
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新入院病人的四测每天三次，连测三天。 有异常者要各班必测，次数视实际情况 而定或遵医嘱执行，特护患者每班测一 次。
返院、转入病人要登记在四测本上，并 注明时间，四测连测三天，每天三次。
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④阅读
包括病人病历、各种护理记录，以及有 关文献等
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资料记录时应注意的问题
①记录应全面、真实，不带有护士的主观判断 和结论； ②记录主观资料应尽量用病人的原话，尤其是 心理社会方面的资料；
③记录客观资料应用医学术语、语言简练，书 写清楚；
④观察到的客观资料可用主观资料来证实； ⑤避免使用无法衡量的词，如好、坏、佳、尚
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3． 书写包干护记时，要仔细查看医嘱，如有 用药（感冒药、导泻药、外用药膏等）要在记 录中反映出来，自知力恢复情况一定要反映出 来（注意看医生的病情记录，如医生未写恢复， 一般写自知力缺或自知力未恢复）。
4． “无药物反应”“无不良反应”说法欠妥， 应写“无药物副反应”。“请下一班密切观察 病情”不要写在交班护记中。写“给予保护性 约束”时，要注明开始和解除的时间。
体温低于35 ℃及以下的一律画在相应 时间的35℃横线上，并在35℃以下用 蓝笔纵行填写“体温不升”。
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每个皮试栏内只能写一种皮试结果，两 个以上的皮试结果分别记录在相应时间 对应的栏内。
体温表上的血压单位kpa应改为mmhg.
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护理记录
护理记录
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注：
四测有异常者要写上，有保护性约束的 药注明开始和解除的时间，有伤口或者 瘀肿等情况要交班，并在第一次护理包 干记录中反映愈合情况（如病人自入院 起天天有交班，暂时不需要写加班记录， 则白班护士要根据实际情况适当地把愈 合结果写上）
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请假护记
内容包括请假的日期，时间，天数，病 人的主要病情，按医嘱带药和外出指导 意见，并写明由谁接出。
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②交谈
通过与病人或其亲属的交谈来了解病人的 健康情况。一般可分为a．正式交谈：是 指事先通知病人，有目的的、有计划的 交谈。例如：入院后的采集病史。b．非 正式交谈：是指护士在日常查房时或进 行护理中与病人随便而自然的交谈。
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③体格检查
护士应掌握一定程度的体检技能，通过 望、触、叩、听等方法，对护理对象进行 从头到脚的系统检查，以收集病人身体状 态的客观资料。护士应注意，进行体检是 以护理为重点，找出支持护理诊断的阳性 体征。
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范例：
患者因“自语，凭空闻语，夜间不眠3年，冲动、毁物、 欲伤人1天”于14：25由其妻子及村委会干部约束双 手陪同步行入院。入院时患者意识清，接触被动，多 问少答，对答部分切题。自知力缺，定向力存。衣着 不整，督促下沐浴更衣，查皮肤见左前臂右侧有一长 约2cm的伤口（或查皮肤无破损），已给予清创消毒 处理。遵医嘱按精神科护理常规予一级护理，安住与2 病区，暂留观与一级病房，注意防伤人。患者入院后 表现间中乱语，于14:40按医嘱给予肌注氟哌啶醇 10mg加海俄辛0.3mg后能安静。晚餐进食米饭约 200g。