最新RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用课件PPT
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护理不良事件分级标准(香港医管局)
0 级：事件在执行前被制止。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处 理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件 的分级定义
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级：造成患者死亡、重度残疾的; 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
我院常见护理不良事件的分类
n 管饲 n 药物（除静脉输液外） n 输液 n 输血 n 治疗/手术操作 n 标本 n 病人坠落 n 病人跌倒 n 压疮 n 管路滑脱 n 仪器和设备 n 知情同意 n 病人财产 n 病人出走 n 病人行为 n 人际之间的冲突 n 其它
进行RCA的主要目标是要发掘…
目标： 发生了什么事? 事情为什么会进行到此地步? 什么办法能够阻止问题再次发生 ?
何为根本原因分析法（RCA）？
是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责
进行根本原因分析法（RCA）优势
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误 吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增 加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
三、根因分析法
根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)
n 为一种回顾性的失誤原因分析,在工业界已运用20余年，特別是在高风险产 业，如核电、航空界等；
n 以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；
n 医疗界起步较晚，1997 年美国JCAHO 在医院不良事件调查中引用RCA是回 溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
n 我国尚未开展用药差错的监测报告工作，人们对用药差错 的危害性尚无足够认识。
n 根据美国用药差错百度文库告系统的分级方法，将用药差错按患 者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H 级有损害，I级死亡。
用药差错的分级
A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发
n Define the problem 定义问题 n Investigate the problem 调查问题 n Verify the root cause 查证根本原因 n Ensure a mistake proof solution is achieved and implemented
二、护理安全（不良）事件成因分析
三级综合医院评审标准理论依据
遵循ＰＤＣＡ循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进
Ｐ：plan Ｄ：do Ｃ：check Ａ：action
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进， 有监管有结 有机制且能有 仅有制度或规章或
成效良好
RCA根本原因分析法在 护理不良事件中的应用
目录
1 护理安全（不良）事件概述
2 护理安全（不良）事件成因分析
3
根本原因分析法
4
护理不良事件案例
一、护理安全（不良）事件概述
何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望 发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
果
效执行
流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
评审表述方式与判断原则
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式 Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格Ｅ-不适用 n 要达到“Ｂ”档者，必须先符合“Ｃ”档的要求 n 要到“Ａ”，必须先符合“Ｂ”档的要求
有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制
【C】
2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
目标上强调“质量的可持续改进”
医院等级评审过程注入了质量改进的要素，将戴明环（PDCA） 应用其中，使得护理质量随着PDCA循环往复,不断提高，并设立了 两大核心指标 ü“优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理 ü为患者提供适宜的护理服务
用药差错的分级
药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者
未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发
的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。
1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
5.4.3.1 有 2.定期对护理人员进行安全警示教育。
针对护理安
全(不良)事 【B】符合中“C”，并
应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理
件案例成因 工作制度或完善工作流程并落实培训。
分析及讨论
记录
【A】符合中“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。
0 级：事件在执行前被制止。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处 理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件 的分级定义
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级：造成患者死亡、重度残疾的; 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
我院常见护理不良事件的分类
n 管饲 n 药物（除静脉输液外） n 输液 n 输血 n 治疗/手术操作 n 标本 n 病人坠落 n 病人跌倒 n 压疮 n 管路滑脱 n 仪器和设备 n 知情同意 n 病人财产 n 病人出走 n 病人行为 n 人际之间的冲突 n 其它
进行RCA的主要目标是要发掘…
目标： 发生了什么事? 事情为什么会进行到此地步? 什么办法能够阻止问题再次发生 ?
何为根本原因分析法（RCA）？
是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责
进行根本原因分析法（RCA）优势
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误 吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增 加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
三、根因分析法
根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)
n 为一种回顾性的失誤原因分析,在工业界已运用20余年，特別是在高风险产 业，如核电、航空界等；
n 以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；
n 医疗界起步较晚，1997 年美国JCAHO 在医院不良事件调查中引用RCA是回 溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
n 我国尚未开展用药差错的监测报告工作，人们对用药差错 的危害性尚无足够认识。
n 根据美国用药差错百度文库告系统的分级方法，将用药差错按患 者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H 级有损害，I级死亡。
用药差错的分级
A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发
n Define the problem 定义问题 n Investigate the problem 调查问题 n Verify the root cause 查证根本原因 n Ensure a mistake proof solution is achieved and implemented
二、护理安全（不良）事件成因分析
三级综合医院评审标准理论依据
遵循ＰＤＣＡ循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进
Ｐ：plan Ｄ：do Ｃ：check Ａ：action
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进， 有监管有结 有机制且能有 仅有制度或规章或
成效良好
RCA根本原因分析法在 护理不良事件中的应用
目录
1 护理安全（不良）事件概述
2 护理安全（不良）事件成因分析
3
根本原因分析法
4
护理不良事件案例
一、护理安全（不良）事件概述
何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望 发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
果
效执行
流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
评审表述方式与判断原则
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式 Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格Ｅ-不适用 n 要达到“Ｂ”档者，必须先符合“Ｃ”档的要求 n 要到“Ａ”，必须先符合“Ｂ”档的要求
有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制
【C】
2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
目标上强调“质量的可持续改进”
医院等级评审过程注入了质量改进的要素，将戴明环（PDCA） 应用其中，使得护理质量随着PDCA循环往复,不断提高，并设立了 两大核心指标 ü“优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理 ü为患者提供适宜的护理服务
用药差错的分级
药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者
未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发
的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。
1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
5.4.3.1 有 2.定期对护理人员进行安全警示教育。
针对护理安
全(不良)事 【B】符合中“C”，并
应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理
件案例成因 工作制度或完善工作流程并落实培训。
分析及讨论
记录
【A】符合中“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。