血培养的意义

现病史
• 2周前患者就诊于某医院肾内科，查血常规提示WBC及中 性仍高，尿常规正常，HbA1c升高，胸部CT“双上肺陈 旧病灶，双下肺间质炎症，纤维化”，予“左氧氟沙星” 治疗5天效果不佳，且出现高热，伴畏寒、寒战，查尿培 养阴性，血培养阴性和肺炎克雷伯杆菌（ESBLs阴性）各 1次，CRP 明显升高， 改用“头孢哌酮/舒巴坦”治疗（ 剂量不详）3天后无效，且手臂出现红色皮疹，遂改用“ 美罗培南”（剂量不详）治疗3天仍有间断高热，给予地 塞米松后体温可明显下降，为求进一步诊治遂入我科。病 来患者饮食不佳，便秘，明显消瘦
2.13 2.18
1.13 0.22
13.8 8.53
• 生化：血钾 4.67mmol/L, ALB 25g/L,ALT 54U/L • 血培养（二次）均未见菌落发育
腹部CT
腹部CT
腹部CT
腹部CT
起初治疗一周体温变化
美洛培南 1.0 q8h ivgtt
下一步该如何处理？
• 感染？
– – – – 部位？ 血流？ 脓肿？ 特殊病原体？
院外检查
日期 WBC ×109/L 10.58 10.75 N （%） 84.5 68.8 L （%） 13.3 27.0 0.5 E （%） RBC ×1012/L 3.47 3.39 HGB (g/L) 97 94 Plt ×109/L 96 195
2.12 2.18
2.22
9.51
72.2
24.8
王宇明, 感染病学（第二版）, 人民卫生出版社, 2010
血流感染的相关概念
• 败血症（Septicemia） – 细菌（广义上包括螺旋体、立克次体、支原体、衣原 体、放线菌）或真菌侵入血循环，持续存在和繁殖， 产生大量毒素，在体内诱生大量炎症介质，引起寒战 、高热、呼吸急促、心动过速、皮疹、出血、淋巴结 和肝脾肿大、白细胞计数和分类增高等全身中毒表现 – 菌血症/真菌血症+毒血症 • 脓毒败血症（Septicopyemia） – 强调化脓菌感染或存在原发性/迁徙性病灶 • 脓毒血症（Pyemia） – 局部化脓性病灶伴毒血症，通常是短暂的过渡过程， 很快演变为脓毒败血症
1. 中国抗感染化疗杂志, 2005, 5 (2):119-123 2. 抗菌药物临床应用指导原则（2014版）
血流感染的相关概念
• 血流感染诊断标准（2001年卫生部） – 临床诊断：发热>38℃或低体温< 36℃，可伴有寒战 ，并合并下列情况之一：①有人侵门户或迁徙病灶② 有全身中毒症状而无明显感染灶③有皮疹或出血点、 肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他 原因可解释④收缩压低于90mmHg，或较原收缩压下 降超过40mmHg – 病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合下述2条之一 即可诊断①血培养分离出病原微生物。若为常见皮肤 菌，如类白喉棒状杆菌、肠杆菌、CNS、丙酸杆菌等， 需在不同时间采血有2次或多次培养阳性②血液中检测 到病原体的抗原物质
王宇明, 感染病学（第二版）, 人民卫生出版社, 2010
血培养的临床意义
SIRS Sepsis Severe Sepsis
Septic Shock
血流感染的相关概念
• 毒血症 SIRS • 败血症、脓毒败血症、脓毒血症
脓毒症
血流感染的相关概念
• 血流感染（Blood stream infection, BSI） – 将败血症和菌血症统称为血流感染1 – 是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身 性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果2。可分为社 区获得性/医院获得性，原发性/继发性，非复杂性/复 杂性（前者指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置 ，血培养于治疗后2～4d内转阴，经有效治疗后72h内 退热，无迁移性感染灶的患者。不符合上述定义者即 为复杂性）
血流感染的相关概念
• 病毒血症（Viremia） – 病毒侵入血液循环 • 毒血症（Toxemia） – 血液循环中存在大量毒素，诱导产生大量炎症介质， 引起寒战、高热等全身反应，严重时可发生心、肝、 肾等实质脏器变性和坏死，甚至休克。毒素可来非肺 感染因素，也可来自感染的各类病原体 • 菌血症（Bacteremia） – 狭义：国内定义 – 广义：血液中存在活菌，可能为暂时性、自限性，也 可引起毒血症
– 感染性心内膜炎（Infective endocarditis，IE）
病例分享
病历摘要
• 患者田××，女，82岁，退休工人 • 主因“间断发热1月，加重伴畏寒、寒战两周”入院 • 既往史高血压病史2年，陈旧性脑梗塞、脑萎缩7个月， “带状疱疹” 5个月，2月前左侧股骨颈骨折后一直卧床 （未行手术治疗），二便不能自理 • “头孢哌酮/舒巴坦”可疑过敏，否认结核、肝炎病史， 否认手术史
院外检查
日期 1.13 1.29 2.09 WBC（×109/L） 12.75 13.8 7.7 N（%） 85.7 83.5 78.9
• 01-12：尿常规WBC（3+）RBC（2+）Pro（+） • 01-14：生化 – ALB 23.9g/L、TBIL 37.13µmol/L、DBIL 16.47µmol/L、IBIL 20.66µmol/L，Glu 8.43mmol/L ，K+3.32mmol/L • 02-10：尿常规正常 • 02-08：白蛋白25.9g/L，ALT 104U/L，CRP 10.8ng/dl
内容
• 血流感染的相关概念 • 病例分享 • 血培养的临床意义
– – – – 为什么要做血培养 什么情况下做血培养 如何提高血培养的阳性率 如何判断血培养结果
血流感染的相关概念
• • • • • • • • • 病毒血症 毒血症 菌血症 败血症 脓毒败血症 脓毒血症 全身炎症反应综合症 脓毒症 血流感染
84.5 13.3 3.47
HGB (g/L)
97
Plt ×109/L
96
2.18
2.22 2.27 3.3 3.11 3.14
10.75
9.51 5.36 6.68 10.66 9.75
68.8
72.2 76.4 67.2 74.6 72.4
27.0
24.8 20.0 19.9 20.4 21.3
病例特点
• 查尿培养一次（-），血培养一次（-），一次肺炎克雷伯 杆菌生长、ESBLs（-），CRP 明显升高， • 先后应用左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南治疗 后，体温未见好转，血常规尿常规好转
入院后诊疗经过
• 美罗培南1.0 iv q8h，补液、保肝、补充白蛋白对症支持
日期 2-12 WBC ×109/L 10.58 N（%） L（%） 84.5 13.3 RBC ×1012/L 3.47 HGB (g/L) 97 Plt ×109/L 96
入院后诊疗经过
日期 WBC×109/L N（%） L（%） E0（%） RBC ×1012/L 3.47 0.5 3.39 HGB (g/L) 97 94 Plt×109 /L 96 195
2.12 2.18 日期
10.58 10.75 PCT ng/ml
84.5 68.8 CRP mg/dl
13.3 27.0
中国抗感染化疗杂志, 2005, 5 (2):119-123
血流感染的相关概念
• 血流感染（Blood stream infection, BSI） – 导管相关血流感染（CRBSI）
• 指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌 血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感 染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物 学检查显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和 外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌
• 尿常规正常，同时送检血培养、尿培养
入院后诊疗经过
• 生化：ALB 25g/L、ALT 207U/L、AST 113U/L、LDH 282U/L、胆 红素正常，K 2.8mmol/L、Bun 4.2mmol/L、Cr 17µmol/L，糖化 血红蛋白6.6% • 凝血功能：D-Dimer 1394ng/ml，余正常 • PCT 1.13ng/mL，ESR 46mm/h，CRP 13.8mg/dl • G-test<60pg/ml，LPS<5pg/ml，结核抗体（+），肺炎支原体抗 体（-），嗜肺军团菌抗体（-），CMV抗体（-），抗EBV抗体IgG（ +），PPD（-） • 肿瘤全项：Fer 622.31ng/ml，余正常 • 免疫指标：免疫球蛋白正常，ANA（-），ANCA（-） • 双下肢动静脉超声：未见血栓形成。 • UCG：二尖瓣反流Ⅰ。、三尖瓣反流Ⅰ。，左室舒张功能改变
王宇明, 感染病学（第二版）, 人民卫生出版社, 2010
血流感染的相关概念
• 全身炎症反应综合征，SIRS – 感染或非感染损害因子引起的全身过度炎症反应及其 临床表现，相当于毒血症的现代名词 – 机体失控的自我持续放大和自我破坏 – 机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程 – 当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可 促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性 因子而形成“瀑布效应” – 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功 能紊乱，最易引发SIRS，严重者可导致MODS • 脓毒症，Sepsis – 感染引起的SIRS
0.5
0.1 0.2 2.5 0.9 1.5
3.39
2.93 2.84 4.20 3.11 2.86
体格检查
• T 36.8℃，R 18次/分，P 50次/分，Bp 100/60mmHg • 神清，不能正确对答交流，查体不合作 • 全身皮肤粘膜未见黄染、出血点及破溃，全身浅表淋巴结 未触及明显肿大。颈软、无抵抗 • 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，心率50次 /分，心律齐，各瓣膜听诊区未未闻及病理性杂音 • 腹软，全腹压痛（+），无反跳痛或肌紧张，肝脾肋下未 触及，Murphy’s征（-），肝脾肾区无叩击痛 • 双下肢水肿，四肢关节无红肿畸形，右髋关节压痛（+） 、活动受限。病理反射（-）
可乐必妥0.4 qd ivgtt 特治星 4.5 q8h ivgtt
血培养报：肺克 ESBLs（-）
脓汁培养：肺克 ESBLs（-）
血培养结果
脓汁培养结果
可乐必妥0.4 qd ivgtt 特治星 4.5 q8h ivgtt
血常规
日期
2.12
WBC ×109/L
10.58
N L E RBC （%） （%） （%） ×1012/L
• 药物热？ • 其他非感染性疾病？
一周后停药体温
停用美罗培南 血培养 血培养
髋关节核磁
髋关节核磁
髋关节核磁
髋关节核磁
停用美罗培南 血培养 血培养
可乐必妥0.4 qd ivgtt 万古霉素1.0 q12h ivgtt
可乐必妥0.4 qd ivgtt 万古霉素1.0 q12h ivgtt
0.1
2.93
80
203
血培养
血培养
胸部CT结果
• 诊断？ • 治疗？ • 检查？
病例特点
• 老年女性，既往可疑糖尿病史，因右侧股骨颈骨折卧床， 二便不能自理 • 急性起病，病史相对较长，中度-高度发热，起初伴尿异 常、后期伴明显畏寒寒战，无明显意识改变，无明显呼吸 道、消化道症状。查体不合作，可疑腹部压痛，髋关节压 痛（+）活动受限，双下肢水肿 • 尿常规起初明显异常，血常规WBC及N%升高，低蛋白血 症，ALT升高，胆红素曾有一过性升高，直胆为主。胸部 CT提示肺间质改变
现病史
• 入院前1月，患者出现尿频伴尿色加深，当医院地查尿常 规提示白细胞、红细胞、尿蛋白升高，遂以“泌尿系感染 ”入某医院急诊科，次日开始患者出现发热，体温波动于 38.0-38.5℃，无明显规律性，无咳嗽咳痰、无腹痛腹泻 。同时查血常规WBC 12.75×109/L、N 85.7%，肝功能 ALB 23.9g/L、TBIL 37.13µmol/L、DBIL 16.47µmol/L 、IBIL 20.66µmol/L，血糖8.43mmol/L，血钾 3.32mmol/L，胸片提示双上肺索条影 • 给予头孢类抗生素（具体不详）治疗8天后体温及尿常规 未见好转。于入院前3周就诊于某医院, 继续抗感染治疗（ 具体不详），体温仍波动于37.3-38.0℃