超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用ppt课件

.
8
麻醉遇到的问题
• 患者存在左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少 量胸腔积液，尽量采用非全麻的麻醉方式— 即区域麻醉
• 若采用区域麻醉，怎样能够得到完善的麻 醉效果？
.
9
锁骨的神经支配
• 锁骨上神经（皮肤、皮下）-————颈丛
• 胸内侧神经
• 胸外侧神经
臂丛
• 胸锁乳突肌肌支
• 锁骨下神经
• 副神经斜方肌支
.
30
病例四
• 女性，89岁，右股骨粗隆骨折，拟行髓内钉固定 术
• 右下肢深静脉血栓形成，下腔静脉放置临时滤网 （抗凝治疗）
• 胸部CT：轻度肺挫伤
• 血气：PaO256mmHg • 头颅CT：两侧额顶叶、侧脑室、基底节多发腔梗
• 心超：左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各节 段室壁运动明显减弱，左心房扩大，左室收缩功 能减退，心包微量液体，EF42%
博极医源 精勤不倦
超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用
.
1
神经阻滞与椎管内麻醉相比之优 势
• 尿潴留 • 头痛、腰痛 • 硬膜外血肿 • 平面过高导致血流动力学不稳定 • 片面过高导致呼吸困难 • 早期下床活动 • 术后镇痛
.
2
神经阻滞与插管全麻相比之优势
• 血流动力学波动 • 麻醉管理方便 • 肺不张 • 咽喉疼痛 • 术后镇痛 • 术后恢复快、早期下床活动
.
3
传统的神经阻滞——盲探
• 体表标志 • 异感
18%
1%
66%
颈内动
脉 14%
1%
• 神经刺激
•超声下右颈内静脉穿刺置管
• 医生经验
.
4
盲探可能出现的问题
• 失败
• 神经损伤（神经内注射）
• 脏器损伤（腰丛：肾脏）
• 血管损伤—— 血肿 局麻药中毒
.
5
超声引导技术的优势
定位
• 神经、穿刺针直视可见 • 有助于神经定位的周围结构直接可视 • 直接可见局麻药注射时的扩散
.
21
.
22
.
23
需要阻滞的神经
• 0.5%罗哌卡因（极量220mg，可用40ml）— —
• 股神经（10ml） • 股外侧皮神经（3ml） • 闭孔神经（5ml） • 坐骨神经（15ml） • 股后皮神经（5ml）
.
24
.
25
.
26
.
27
.
28
.
29
1、股二头肌 2、大收肌 3、坐骨神经 4、股后皮神经
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20
病例三
• 男性，86岁
• 病史：糖尿病20年，注射胰岛素，空腹血 糖10.8mmol/l；冠心病史20年；高血压病史 20年；慢支、肺气肿12年
• 诊断：左股动脉闭塞（抗凝治疗）；左第 四、五足趾坏死并感染
• 拟行手术：左大腿截肢术
• ——全麻？腰麻 or 硬膜外？神经阻滞？
.
10
.
11
.
12
病例二
• 男性，85岁
• 起搏器植入术后感染（起搏器电池埋放于锁骨下 窝）
• 拟行起搏器电池取出及清创术
• II度II型房室传导阻滞
• 慢支；肺气肿；肺部感染
• 血气分析：PO251.5mmHg，PCO253mmHg • 心超：左心房、左心室扩大，二尖瓣、主动脉瓣
轻度返流，肺动脉压轻度升高，EF52%
安全性
• 减少局麻药剂量 • 避免血管内或神经内注射
阻滞效果
• 神经阻滞起效更快 • 提高阻滞效果
.
6
现代麻醉发展 新要求
安全、舒适 精准医疗
快速康复外科 (ERAS)
超声可视化技术 是适应现代麻醉 发展的重要保证
.
7
病例一
• 男性，43岁，车祸伤 • 左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积
液 • 拟行左锁骨骨折切开复位内固定手术。
.
13
可选择的麻醉方案
• 局部浸润麻醉——可能不够完善，较高应激
• 喉罩全麻+局部浸润麻醉——肺部感染，二 型呼衰，慎用
• 胸椎旁阻滞+锁骨上、臂丛神经阻滞——效 果完善，较为理想
.
14
.
15
• 胸椎旁区域 • 前方：胸膜、肺； 内侧：椎体、脊髓 • 后方：横突、横突间韧带、肋骨 • 超声下定位标志：骨骼、胸膜 • 容积：10-15ml
.
33
• 腰丛：髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神 经、闭孔神经
• 腰大肌间隙能阻滞的神经：股神经、闭孔神经、股外侧皮 神经
• 腰大肌间隙：
• 前外方：腰大肌
• 前内方：椎体
• 内侧：脊髓、神经根
• 后外方：腰方肌
• 后侧：横突、
横突间韧带、
横突间隙
.
34
.
35
.
36
.
37
.
38
.
39
.
40
术前30分钟 行超声引导 下腰骶丛神 经阻滞 （0.5%罗哌 卡因40ml
CPNB
心电、血压、 PETCO2
监测
术前5分钟， 给丙泊酚TCI 把控输注 （1.5μg/ml）
TCI
根据呼吸频 率、血压、 心率，调节 TCI输注速度
调控
.
41
缓解病人紧 张焦虑产生
遗忘
减少麻醉药 用量和强化
麻醉效果
较少影响血 流动力学和
呼吸
TCI
最少干扰患者循环、呼吸生理
+
尽量降低患者的应激水平
CPNB 良好的术后镇痛，早期活动
.
42
பைடு நூலகம் 博极医源 精勤不倦
.
43
.
31
麻醉医生的挑战：
心肺功能不全
棘手问题
合并症 各器官功能下降
抗凝治疗
.
32
• 髋部皮肤神经支配：臀上皮神经、肋下神 经外侧皮支、髂腹下神经外侧皮支、股外 侧皮神经
• 肌肉神经支配：股神经、臀上神经、臀下 神经
• 骨骼神经支配：股神经、闭孔神经
——要阻滞的神经包括：股神经、股外侧皮 神经、闭孔神经、坐骨神经、臀上神经、臀 下神经——腰丛+骶丛