断肢再植术的研究进展

断肢再植术的研究进展

刘召蕊2009172052

（哈尔滨医科大学附属第一医院09级临床七年制一班二组黑龙江哈尔滨150086）

摘要

断肢再植手术是一种综合性的创伤外科手术。断肢再植是指失去血液供应的离断肢体，通过骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢体获得再生的手术［1］。断肢再植术适用于肢体完全性或不完全性离断<6 h 或室温20℃<24 h，血管床无严重破坏，再植可能恢复一定功能［2］。1963年，我国第一例断肢再植成功，50年来，我国在断肢再植领域中始终保持着世界先进水平，随着显微外科技术的广泛应用，再植肢体的成活率和功能恢复明显提高。临床上从接诊入院到进行手术使断肢尽快获得血供是断肢再植成功的关键，严密的观察和及时处理术后并发症，持之以恒的功能锻炼同样是断肢再植术后恢复其功能的重要因素。现将断肢再植的综述如下。

前言

自1963年我国在世界上首次报道断肢再植成功以来，已历经了50年［3］。50年来我国的断肢再植成功率仍然据世界领先地位［4］。这是由于显微外科在外科各个领域的普及，涌现出了一大批有扎实理论基础和技术水平的优秀年青医务人员，目前我国各个省市自治区的各级医院都有独立开展断肢再植手术的能力，上至省市级医疗单位，下至县、区医院都有报道这方面成功的消息。由于显微外科在各科广泛、深入地应用，现在可以系统回顾总结以往工作实践中的经验。过去50年以来，多数断肢再植患者获得良好的疗效，但还是有些断肢患者，由于医生不考虑预后，就匆忙地施行再植手术，或危及生命，或虽然再植肢体存活，但功能很差，存在难以忍受的痛苦。因此有必要阐明有关正确进行断肢再植的问题：断肢再植的目的是为了恢复肢体的功能，而功能恢复又取决于断肢的伤情与离断部位、适应征的选择、再植技术及术后功能康复。影响断肢再植术后功能恢复的因素除再植的技术原因之外，离断部位越远功能恢复越好，较整齐的肢体离断比撕脱性离断及严重挫伤者为优，缺血时间短比缺血时间长者为优［5,6,7］。因此应客观地、严格地、科学地评价断肢再植的远期疗效，选择最佳的手术指征，能够发挥显微外科的最大优越性，更好地为患者的康复作出贡献。

我国在断肢再植方面的进展

有关断肢再植的文献报道较多，其中大宗病例以我国为主。当前总的观点为重视再植后的功能，再植后能获得有用的功能或通过二期手术能重建有用功能者则再植，再植后不能获得实际功能者则不行再植术。据1984年的统计，全国再植断肢的总数为1131例，总成活率为83.9％。1986年在长沙、1990年在杭州、1993年在西安召开的三次全国显微外科学术会议上又一共报道了断肢再植数为511 次。虽然这些数目可能会有所重复，但是如此这般大宗的断肢再植病例，只有在中国才能找到。近年来我国在断肢再植方面所

取得的一些成就表现在以下几个方面：

1、利用毁损性断肢的残留完整肢体再植：肢体毁损后如有残留的完整或部分可利用的远端，可用于原位或移位再植以使毁损的肢体恢复一部分或大部分功能。此类手术为我国的医务工作者所首先开展，1975年以后，有报道将双上肢离断、左侧无再植条件者，乃将尚好的左拇指移位再植于右侧的大鱼际处，保存了右手的功能［8］。到80 年代，对于毁损的断掌则施行切除毁损的掌段，将远端未损坏的二个手指或三个手指（含拇指）移植到桡尺骨远端上或残存的手掌上，形成有二指或三指的再造手，以重建部分手功能。这些在断肢再植成功的基础上发展的新技术，不仅为伤残者利用废弃的远端手指一期恢复残端一部分功能，还丰富了再植外科的内容，进一步巩固了我国在断肢再植方面始终处于世界领先的地位。

2、多肢体同时离断的再植：四肢同时离断且有再植条件者较为罕见。由于多肢体离断伤对全身影响大，手术规模大，必须精心组织，同时要注意失血性休克、急性肾功能衰竭、再植伤口感染、血液循环危象等并发症的防治。我国学者报道了他们施行的1例四肢同时离断再植成功的经验；另有双大腿、双小腿及双上臂同时离断各1例再植存活的报道［9］。这些报道充分体现了我国的断肢再植已达到了较高的水平。

3、肢体恶性肿瘤段截后再植：因为再植技术已被普遍掌握，肢体局限性恶性肿瘤段截后再植治疗已代替高位截肢术，成为常规治疗方法。

4、撕脱性断肢的再植：我国学者对上臂的远近端各有5cm 的软组织严重挫灭、坏死和肘关节平面离断，正中神经、桡神经及尺神经分别被抽出10cm、15cm的完全性上肢断肢各1例行再植，术后患肢的功能得到了部分恢复。另有1例86岁老人前臂旋转撕脱完全离断后再植成功的报道［10］。

5、高位断肢再植：有作者对他们实施的高位断肢再植疗效不佳的原因进行了分析总结。12 例高位断肢中单肢离断9例;多肢体离断3例均只再植了一个肢体，并将2例高位离断的左小腿移位至右膝再植,结果9例存活。对存活的9 例所进行的术后随访效果不理想［11］。高位断肢再植疗效不佳的原因是神经功能恢复困难，其次为康复措施不足致关节僵硬、骨端分离、伤口感染、皮肤坏死和肌肉坏死以及肌肉肌腱修复不良等并发症。因此为提高再植质量和防止并发症，应严格掌握断肢再植的指征，不应提倡创造条件再植大段毁损或超过时限的高位断肢；再植时应彻底切除一切污染的组织和皮缘，只缝合主要功能肌肉，切除部分次要肌肉以减张;采用正常皮肤覆盖或局部皮瓣转移及皮片移植消灭创面术后应防止伤口皮肤受压

6、肢体多节段离断再植:多节段肢体离断损伤严重，在多发伤和创伤的并发症得到救治的基础上应力争全部再植。有单位应用由近及远的再植顺序及时为断肢逐段恢复血液循环以最大限度地减少组织的缺血时间，成功地为1例3节段离断的上肢施行再植术，术后患肢恢复了部分功能［12］。

7、小儿断肢再植：有作者报道他们施行的28例小儿断肢再植［13］，25例存活，功能恢复也令人满意。小儿断肢再植的程序与成人基本相似，但小儿的断肢再植又有其独特性：血管口径细小、嫩薄，为此,血管的清创和缝合均应在手术显微镜下进行，并应强调无创伤操作;小儿的骨骼正处于生长发育旺盛期，而骨

骼的生长主要取决于骨骼的完整性，为此,骨骼的缩短应尽可能不累及骨骺;小儿的肌肉纤维纤细，长时间失神经支配易产生肌肉纤维化，故对离断神经应尽可能一期缝接；离断的肢体因缺血、缺氧，组织代谢分解，一旦恢复血供，再植肢体均有不同程度的骨筋膜室综合征，应妥善处理;小儿的断肢再植从其受损伤、再植过程、术后处理均处于严重的创伤过程，稍有不慎，不仅离断肢体难以再植或再植肢体难以保留，甚至危及生命，因此应补足血容量，保持呼吸道通畅，防治肾功能衰竭。这些经验对小儿的断肢再植具有一定的借鉴作用。

8、断肢再植的康复治疗：断肢再植的最终目的是恢复肢体的功能,因此人们已从过去的单纯追求断肢再植的成功率转到了提高患肢的功能康复上来。有学者提出了康复治疗应从术前（受伤后）即开始，一直贯穿到术中、术后整个治疗过程;术前、术中和术后处理的三个环节是一个完整的、相互关联的“功能康复链”的观念，并将这一观念应用于再植肢体的感觉与运动的全程康复治疗中，取得了较为理想的治疗效果［14］。

9、再造指控制的电子假手：近来在外伤性截肢患者的前臂残端上移植一个足趾，应用机械或数码控制套在外面的电子假手。这种世界首例以再造手指控制的电子假手动作准确率可达100％，而一般的现有电子假手的动作是依靠肌电控制的，其最高准确率只有80％。它的成功为前臂伤残患者的康复治疗开辟了一个全新的方法。

以上结果均反映了我国断肢再植的新进展和新水平。

断肢再植的未来展望

目前断肢再植技术已被越来越多的专业医务人员视为常规的手术方法。普及面之广是世界上任何一个国家所不能比拟的。展望未来，我们除了应继续做好这方面的普及与提高工作之外，还需花一定的时间和精力来考虑以下方面的问题：

1、利用显微外科技术，进行各种组织与导管吻合方法的改进与简化。如血管的粘合、热或激光助缝等，神经的端侧吻合，各种复合组织瓣的临床应用。

2、由于周围神经再生是断肢再植术后再植肢体能否最终恢复功能的关键，在这方面需要解决的问题较多，包括应用病理生理、分子生物学研究手段探索周围神经损伤后再生的机制。目前操纵和克隆基因已是非常成熟的技术，并因此形成了一个独立的组织工程学科，学科将工程学的原理生命科学运用于生物替代品的生产，其宗旨是制造、保存或重建已丧失的器官的功能。

3、组织和器官的同种异体移植方面：移植反应的控制仍将是今后研究的热点。包括减少移植组织抗原性的研究。有学者应用深低温长期冷藏的方法，可以保存神经、血管组织的细胞结构，并明显减少其抗原性，在临床应用上有很大的潜力。

4、断肢再植的时限研究：目前有关断肢再植的时限尚无快速准确的判断方法。影响断肢再植时限的因素很多，如低温保存能延长再植时限;湿度高会使再植时限缩短;肌肉组织丰富的断肢再植的时限短。所