颅内感染

经鼻或耳流出, 即形成脑脊液鼻漏及耳漏。
漏的时间越长, 感染机会越大。
愈合的影响因素：
(1) 漏口情况: 漏口大愈合困难, 漏口小者多能自行愈合 。
(2) 脑脊液对漏口局部的压力: 压力高则其流出的速度 快, 愈合难, 相反则愈合易。颅内压是主要因素; 也与脑脊 液本身重力相关。
(3) 脑表面对伤口的压迫: 可以观察到有些鼻漏病人坐 位或立位时脑脊液漏出明显增加, 仰卧后则减少或停止
1. 静脉抗生素的选用。 2. 脑脊液的引流与置换。 3. 鞘内或脑室内抗生素应用。
静脉抗生素的选用
选用抗菌药物时考虑两点： 一是根据药物的抗菌谱和细菌的药敏结果； 二是根据药物透过血-脑和血-脑脊液屏障能力。 脂溶性好、非离子化以及分子质量较小的药物。 如三代头孢（头孢噻肟、头孢他啶、头孢呋辛） ，美罗培南，拉氧头孢以及某些氟喹诺酮类药物 易透过血-脑屏障。
术中受污染部位的手术区域需彻底消毒;接触污染区域 后的手术器械与清洁区域的器械需分开。关颅前常 规用大量生理盐水冲洗。
尽量缩短手术时间。
严格按照规范使用显微镜。
二次手术打开硬脑膜前可用稀释的聚维酮碘冲洗术野。
是否为后颅窝手术？
手术体位复杂。 开颅时间长。 手术显微镜辅助。 术区蛛网膜易粘连,后颅窝手术一般不缝合硬脑膜。 肌肉和头皮间缝合不严,易形成储液囊腔,致脑脊液循环障 碍,为细菌繁殖提供机会。 可能打开乳突气房。
鞘内或脑室内抗生素应用
无论采取何种用药途径,都必须与静脉用药 相结合。 用药的选择以对中枢神经系统刺激小的药 物为宜,否则会造成一定的不良影响,如过敏 反应、癫痫发作等。
鞘内注药早期常用庆大霉素,目前多用头孢三嗪( 菌必治2 mg/ml)、头孢他啶(复达欣)、头孢曲松钠 （罗氏芬5 mg/ml）等三代头孢、二性霉素、万古 霉素等.近期亦有使用泰能者。
颅脑术后并发颅内感染高危因素：
统计结果显示颅内感染与性别、年龄、是否急 诊手术、环境温度均无关。 与以下因素存在明确的相关性:
1. 是否脑室外引流 2. 留置引流管时间长短
3. 是否二次手术 4. 是否脑脊液漏 5. 是否后颅凹入路 6. 有无手术显微镜应用 7. 是否手术时间>4h 8. 是否清洁手术
(4) 脑脊液的分泌量: 如分泌多则漏出增多, 愈合困难。 (5) 病人配合治疗情况。 (6) 全身营养状况等因素。
治疗方法:
１.常规预防感染、五官护理。早期使用广谱
强效抗生素预防感染； 耳道、鼻腔外
用氯霉素眼水, 3～4 次/d 。
２.患者均卧床, 上半身抬高20～30 度。 ３.采取相应头位, 耳漏者头侧位, 伤侧向上,
通过以上保守治疗, 病程超过1 个月漏口不
能愈合者, 考虑行手术治疗, 这是目前大家
公认的手术指征。术中应尽量探查漏口并 予修补。
手术前若已合并颅内感染, 应完全控制感染 后再行手术。
降低感染率手段
为减少切口脑脊液漏。术中应尽可能修补硬脑膜,关闭
死腔,术中尽可能减少头皮止血。
为减少耳漏和鼻漏。术中发现打开额窦和乳突后立即
脑脊液的引流与置换。
腰穿释放脑脊液与置换。 腰大池置管持续引流与置换。 脑室外引流与置换。
直接对感染液进行引流，符合外科感染治疗的基 本原则，是一种对感染灶的积极性清除。
在抗感染的前提下置管引流，及时排除细菌、毒 素及破碎红细胞释放的血红蛋白及炎性细胞释放 的炎性物质，促进脑脊液代谢，能在短时间内减 轻症状，减轻感染，从而减少因感染引起的蛛网 膜粘连，减少交通性脑积水的发生，减轻脑膜刺 激征和癫痫发作。
鞘内注射抗生素使抗生素穿过血脑屏障而直接进 人蛛网膜下腔霉素(1 mg/ml)、庆大霉素、 二性霉素等,浓度应低于鞘内给药的浓度。
弥补了鞘内注射抗生素,药物较难弥散于脑室及蛛 网膜下腔的不足，药物直接作用于病变部位。
对于脑室内积脓、梗阻性脑积水、腰穿后脑脊液 循环不畅者尤为适用。
颅内感染诊断标准：
(1)高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性等临床症 状。 (2)脑脊液白细胞>10×106 /L ,外周血白细胞 >10×109/L。 (3)脑脊液中糖定量<2.25mmol/L,蛋白定量 >0.45g/L。 (4)脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性。其中满 足第4条者可诊断颅内感染；培养阴性需同时满足 前3条。
鼻漏者头仰位。
４.限制头部活动, 待脑脊液漏完全停止后数天(1
周左右) 方可活动。
脑脊液大量漏出或卧床制动1 周以上不愈
者可行腰穿置管持续封闭引流 。
引流出口高度应保持与侧脑室水平或稍低
, 务必 使脑脊 液漏停止。
7～10 天拔管, 拔管前夹管观察1～2 天。
长期引流仍不愈者, 考虑手术。
应注意: 凡腰穿禁忌者不宜采用本法。
用消毒液浸泡的棉球消毒窦璧黏膜并向内推开黏膜层,随后 用骨蜡完全封闭窦口或乳突气房,更换与窦璧接触的手术器 械。
是否污染手术？手术时间>4h？应用手术显 微镜？二次手术？
是则明显增加颅内感染率。
降低感染率手段
开放性颅脑损伤需早期彻底清除坏死脑组织,清除脑组
织内的碎骨片和异物,关闭硬脑膜和头皮伤口,将开放性的 污染伤口变为清洁的闭合伤。
1. 炎症状态下，美罗培南进入脑脊液的浓度为血浓 度的8% ~16%。
2. 美罗培南的清除时间在脑脊液中(T 0. 5~7. 4 h)明 显比血中(T 0. 5~1. 0 h)慢。
3. 按照8 h间隔给药,至少有一半以上的时间,美罗培 南在脑脊液中的浓度超过1 g/ml。
4. 美罗培南被证实:对中枢神经系统更安全。
颅脑术后颅内感染的发生及防治
温州市第二人民医院神经外科 脑血管介入中心 巴华君
颅内感染是颅脑手术后常见的并发症,发生率为 0·2~27·59%。颅内感染发生的时间以手术后 3~7d为最多。
神经外科术后颅内感染是一种严重的医院感染,常 与颅内原发疾病一起加重患者病情,治疗困难，死 亡率高。
引起死亡原因：颅内高压或全身多器官功能衰竭 。
美罗培南
1. 具有超广谱抗菌活性,抗菌谱覆盖多数临床常见 的需氧和厌氧菌。
2. 对其他革兰阴性菌(除嗜麦芽窄食单孢菌和黄杆 菌外)的敏感性几乎都在95%以上;
3. 对各种β-内酰胺酶稳定,对超广谱β-内酰胺酶 (ES-BLs)和AMPC酶高度稳定
4. 对中枢神经系统及肾脏安全。
选择美罗培南治疗颅内感染的优点
易感因素
高血糖有利于细菌繁殖,且糖尿病患者多伴有微循环及神
经系统功能障碍,增加手术感染的机会。
长期使用激素可使机体免疫功能受到抑制,限制白细胞
向炎症区域游走,增加颅内感染机会。
高血压脑出血是发生医院感染最多的病种,多见于老年
人,全身状况较差，平时用药机会多,易耐药,颅内感染很难 控制。
治疗
神经外科术后颅内感染治疗困难,病死率高 达27.4%～39.2%,故预防颅内感染显得尤 为重要。 一旦发生，因从三个方面积极应对。
降阶梯治疗 对于病原未明的严重感染,治疗初
始选择广谱抗生素进行经验性治疗,确保所选择的 抗生素能覆盖所有可能的致病菌。根据培养和药 敏过渡到窄谱抗生素。
天坛医院神经外科近1000例神经外科颅内感染患 者脑脊液标本致病菌970株的分析发现颅内感染 致病菌以革兰阳性球菌为主,占分离菌总数70%。
2004年美国感染性疾病学会发布的脑膜炎临床指 南推荐:对于颅脑外伤、神经外科术后以及脑脊液 分流术后患者,经验用药可选万古霉素联合头孢吡 肟、头孢他啶或美罗培南中的一种。
引流管冲洗：适时可用庆大霉素稀释液冲洗引流管, 不
冲洗脑内段。操作要得当。
拔管时关闭引流管阀门,拔除后及时缝合拔管处头皮。
是否存在脑脊液漏？
可分为切口的脑脊液漏和脑脊液鼻漏、耳漏。
颅脑损伤常见的并发症, 据文献报道, 其发
病率在2 %～9 % , 需手术治疗者占2.4 %。
颅脑损伤后, 颅底骨折伴有硬脑膜及蛛网 膜同时破裂,脑脊液通过损伤的鼻窦或岩骨
是否脑室外引流？引流管留置时间长短？
有脑室外引流管留置，且留置时间>2周者颅内感 染几率明显提高。
降低感染率手段
引流的时间：1周内,最长≤2周。
引流管引出口：不能在原切口处直接引出,因在头皮下
潜行约1～2cm后在原切口旁引出,防止细菌逆行感染。
引流瓶放置高度：适当,避免脑脊液倒流回脑内增加感
染可能。
故而术后颅内感染几率显著较高。
降低感染率手段
后颅窝关颅时肌层和头皮要求严格缝合,肌 层紧贴硬膜,引流管保持通畅。
当切口脑脊液漏时,应在无菌条件下严密缝 合。
预防性抗生素的使用
目前临床大都赞成术前30min开始应用抗菌药物 ；手术时间>4h,术中重复用药一次；术后继续用 药2～3d。 但也有有统计发现术前预防性应用抗菌药物不能 降低颅内感染的发生率(P>0.05)。