幼儿园家园联系表

幼儿园家园联系表

年月日幼儿姓名：性别出生年月：

年月日宝宝乳名：家庭成员关系姓名年龄学历工作单位（部门）移动电话和身份证号码休息时间父亲母亲主要接送人关系姓名联络电话家庭住址：家长需要特别说明：保健要点是否有过入厕训练：

是否以前有否入园：

否有：是否自己吃饭：

是否是否忌口：

否有：是否会穿脱衣服：

会否午睡是否有特殊习惯：无有：备注请家长仔细阅读本备注事宜，本着对孩子和学校负责的态度，如实填写，如因填写情况不明或不实所造成的儿童病情延误或救治措施不力而形成成果的，责任由填写者自负。

一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：

1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（）

2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（）

3、先告知家长，由家长决定怎么办。（）

4、紧急联络人电话：

二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）水痘皮肤病肝炎肺炎哮喘胃病骨折肾病腮腺炎癫痫心脏病风疹贫血其他（请写明疾病名称）___________、

____________

三、对哪些食物过敏？无（）；有（）主要是：

_______________

四、对哪些药物过敏？无（）；有（）主要是：

_______________我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。

家长签名：_______________以下栏目由家长认真填写，给孩子上保险时用到这些信息是否上户口有无出生证明孩子的身份证号上保险时孩子直系亲属身份证号称呼圣泉社区幼儿园新生入园报名表填表人：

填表时期：

年月日幼儿姓名：性别出生年月：

年月日宝宝乳名：家庭成员关系姓名年龄学历工作单位（部门）移动电话和身份证号码休息时间父亲母亲主要接送人关系姓名联络电话家庭住址：家长需要特别说明：保健要点是否有过入厕训练：

是否以前有否入园：

否有：是否自己吃饭：

是否是否忌口：

否有：是否会穿脱衣服：

会否午睡是否有特殊习惯：无有：备注请家长仔细阅读本备注事宜，本着对孩子和学校负责的态度，如实填写，如因填写情况不明或不实所造成的儿童病情延误或救治措施不力而形成成果的，责任由填写者自负。

一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：

1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（）

2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（）

3、先告知家长，由家长决定怎么办。（）

4、紧急联络人电话：

二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）水痘皮肤病肝炎肺炎哮喘胃病骨折肾病腮腺炎癫痫心脏病风疹贫血其他（请写明疾病名称）___________、

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三、对哪些食物过敏？无（）；有（）主要是：

_______________

四、对哪些药物过敏？无（）；有（）主要是：

_______________我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。

家长签名：_______________以下栏目由家长认真填写，给孩子上保险时用到这些信息是否上户口有无出生证明孩子的身份证号上保险时孩子直系亲属身份证号称呼