人工肩关节置换术

人工肩关节置换术

尽管人工肩关节置换术与人工髋、膝关节置换术在临床上几乎同时开始应用，但无沦在实施数量及长期效果方面均不能与人工髋、膝关节置换术相媲美，其土要原因是肩关节活动范围大、患者对生活质量的要求高，而关节重建后的功能康复水平很大程度取决于周围软组织的条件。为避免并发症及改善预后，仔细选择适应证、熟悉肩关节的解剖和力学机制、精确的重建技术都是非常重要的。

1、假体类型与手术指征

肩关节置换术包括人工肱骨头置换术和人工全肩关节置换术。人工肱骨头置换术适用于难以复位的粉碎性骨折(Neer分类法中四部分骨折合并盂肱关节脱位者，肱骨头解剖颈骨折或压缩骨折范围超过40％者，以及高龄或重度骨质疏松患者肱骨近端三块以上粉碎性骨折)、肱骨头缺血性坏死、肱骨头肿瘤；非制约式人工全肩关节置换术适用于肱骨头有严重病损，同时合并肩盂软骨病损但肩袖功能正常者；只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止点无法重建时才考虑应用制约式人工全肩关节置换术。

目前，对盂肱关节炎的患者行人工肱骨头还是全肩关节置换术仍存在争议。一般来说，除肩盂骨量严重缺损，肩关节重度挛缩或肩袖缺损无法修补，原发性或继发性骨关节炎、类风湿性关节炎、感染性关节炎(病情静止12个月以上)者外，应尽量选择行全肩关节置换术。而Charcot关节病患者因缺乏保护性神经反射而易使患肩过度使用，肩袖无法修补的肩袖关节病患者的肩盂要承受三角肌—肩袖力耦失衡所产生的偏心负荷，产生“摇摆木马”效应(rocking horse effect)，两者均易导致肩盂假体松动，所以应行人工肱骨头置换术。

2、技术要点

术前病史采集及查体要注意以下几点：患肩活动范围(确定患肩属于挛缩型还是不稳定型，以决定软组织平衡重建的方式及预后)、肩袖功能检查(决定行肩袖修补及全肩关节置换术还是因肩袖无法修补行肱骨头置换术)、三角肌功能检查(三角肌失神经支配是置换术的禁忌证)、腋神经、肌皮神经和臂丛功能检查(作为对照，以确定手术中神经是否受损)。

影像学检查的着重点：应在外旋位(30。—40。)X线片上行模板测量，选择肱骨假体型号；同时摄内旋、外旋及出口位x线片了解肱骨头各方向上的骨赘，有无撞击征和肩锁关节炎；摄腋位x线片了解肩盂的前后倾方向、有无骨量缺损及骨赘。必要时行CT或MRI检查。

手术时取30。半坐卧式“海滩椅”位(beach-chair position)，患肩略外展以松弛三角肌。取三角肌胸大肌间人路，向外侧牵开三角肌，向内侧牵开联合肌腱(或自喙突根部截骨，向下翻转联合肌腱)，切断部分喙肩韧带(肩袖完整时可全部切断)，必要时切开胸大肌肌腱的上1／2以便显露。结扎穿行于肩胛下肌下1／3的旋肱后动脉，在肱二头肌肌腱内侧约2cm处切断肩胛下肌肌腱和关节囊，外旋后伸展肩关节，清理肱骨头骨赘，上臂紧贴侧胸壁屈肘90。并外旋上臂25。—30。(矫正肱骨头后倾角)，自冈上肌止点近侧按模板方向由前向后沿肱骨解剖颈截骨(作出颈干角)。在截骨面的中心偏外侧，沿肱骨干轴线方向开槽，内收患肢，扩髓。插入试模，假体应完全覆盖截骨面，其侧翼恰位于肱二头肌肌腱沟后方约12mm，边缘紧贴关节囊附着点并略悬垂出肱骨矩。取出试模，显露肩盂，切除盂唇(注意保护紧贴盂唇上方的肱二头肌长头腱)和肩盂软骨，松解关节囊，在肩孟的解剖中心钻孔，将肩盂锉的中置芯插入孔内磨削至皮质下骨，根据假体固定方式不同行开槽(龙骨固定)或钻孔(栓钉固定)，安装调试假体，充填骨水泥，置

入假体。

3、并发症

Ⅰ、肩关节不稳定

肩关节是人体活动范围最大、也最不稳定的关节，其稳定性主要取决于周围软组织、特别是肩袖的完整性。因此，手术中不但要将假体安放在合适位置，更重要的是要维持肩周软组织的平衡，否则将会发生症状性肩关节半脱位或全脱位以及肩峰下动力性撞击征。据报告，术后不稳定的发生率为0％～22％，占所有全肩关节置换术并发症的38％。术中可行前抽屉试验和外展外旋患肩检查前方稳定性，行后抽屉试验和前屈内旋患肩检查后方稳定性，Sulcus试验检查下方稳定性。1．前方不稳定以下因素与前方不稳定有关：肩盂和肱骨假体的后倾角度之和小于350－450，三角肌前部功能障碍，肩胛下肌撕裂，后方关节囊过紧。由于三角肌前部功能障碍会引起难以纠正的显著性不稳，故手术中应竭力避免损伤三角肌。预防措施是经三角肌胸大肌入路时不要切断三角肌起点，显露过程中要时刻牢记腋神经的位置，避免发生损伤。临床上，除非合并肩袖撕裂或喙肩弓损伤，单纯的假体后倾不足并不能导致明显的不稳，而单纯肩胛下肌断裂即会产生术后患肩前方不稳定。术者手术技术不佳、软组织质量差、假体型号过大、术后理疗不当被认为与此相关。此外，肱骨假体偏心距(offset)也与肩胛下肌的功能与完整性有关，使用肩盂假体厚垫或大型号的肱骨假体会增大偏置距，增加肩胛下肌缝合后的张力，并可导致肩峰下结构性撞击征。后方关节囊过紧是引起前方不稳定的另一原因，内旋患肩时会迫使肱骨头前移。因此，术中做后抽屉试验时，若肱骨头假体在肩盂上的滑动距离小于其直径的l／2，应考虑松解后方关节囊。2．后方不稳定后方不稳定最常见的原因是假体过度后倾。对慢性骨关节炎患者，外旋受限、腋位x线片提示肱骨头半脱位，则表明后方肩盂有偏心性磨损。术前行双侧肩关节CT扫描能更清楚地显示磨损程度，有助于术者正确定位肩盂的中心和锉磨方向。较小的肩盂后方缺损可通过锉低前方肩盂或缩小肱骨假体后倾角度来纠正，较大的缺损则需要选用较大的假体或植骨来填补。陈旧性肩关节后脱位患者常继发肩关节前方软组织挛缩和后关节囊松弛，从而导致后方不稳。因此，对此类患者软组织平衡的目标是：外旋达到400，中立位时肱骨头假体在肩盂上的滑动距离不超过其直径的1／2。松解前方软组织至与后方结构平衡后，选用大号假体使旋转中心外移可保证肩关节稳定性。适当地减少肱骨假体后倾，既使肱骨头偏离了脱位方向，又使假体内旋时偏置距增大，从而紧张后关节囊，提高肩关节的稳定性。若完成上述操作后仍然存在后方不稳，可行后方关节囊紧缩术。近期，Namba等又提出动力性重建的概念，将冈下肌和小圆肌止点移位到肱骨近端后侧，当上臂内旋前屈时(后脱位的姿势)，肌腱被动性紧张防止脱位。此外，不慎切断后方肩袖和关节囊、肩盂假体过小也能引起肩关节后方不稳。截骨时小心保护后方软组织，选用肩盂骨床所能承受的最大前后径假体即可避免。3．下方不稳定肱骨假体放置位置过低会引起三角肌和肩袖松弛，继而导致肩关节下方不稳定和继发性撞击征。正常的肩关节，肱骨头可向下移动的距离是肩盂高度的一半。由于肱骨假体被安置于髓腔内，其下移距离也不应超过这一范围，否则不能维持正常的组织张力。

Ⅱ、肩袖损伤

肩袖损伤的发生率为1％—14％，占全肩关节置换术常见并发症发生率的第二位。术后肱骨头假体不断上移提示冈上肌变薄、肩袖断裂或强大的三角肌和力弱的肩袖间力耦失衡。对于大多数术后有慢性肩袖损伤症状的患者，可进行严