郁证临床辨治体会
中医临床实战笔记——郁证的治疗经验
中医临床实战笔记——郁证的治疗经验活血化淤法治疗郁证郁证是由于情志不舒，气机郁滞引起的一类病证。
医者多以疏通气机为总治则，临床实践证明，本病的发生与血淤相关。
故治疗应以疏通气机结合活血化淤法为主。
辨证论治与分型实证一)肝气郁结型：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸胁胀痛、痛无定处，胸闷嗳气，腹胀纳呆，或呕吐，大便失常，女子月事不行，苔薄腻，脉弦。
(二)气郁化火型：性情急躁易怒，胸闷胁胀，嘈杂吞酸，口干而苦，大便秘结，或头痛，目赤，耳鸣，舌质红，苦黄，脉弦数。
(三)气滞痰郁型：咽中不适，如有异物梗阻感，咯之不出，咽之不下，胸中窒闷，或兼胁痛，苔白腻，脉弦滑。
以上三型均属实证范畴，治当以疏肝理气为主，但本证多由情志所伤，肝失调达，抑郁日久，气机不畅，气滞则血於，故治宜疏肝理气，活血化淤为主。
方用血府逐淤汤加减。
桃仁，当归，红花，瓜蒌，柴胡，川芎，栀子，香附，枳壳，茯苓，陈皮，紫苏，旋覆花，甘草。
水煎服。
二、虚证(一)忧郁伤神型:精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，时时欠伸，舌质淡，苔薄白，脉弦细。
辨证:忧郁不解，心气耗伤，气血凝滞。
治法:活血化淤，益气养血。
方药:癫狂梦醒汤加减。
桃仁，香附，木通，大腹皮，陈皮，当归，黄芪，大枣，夜交藤，苏子，柴胡，川芎，赤芍，党参，肉桂，甘草。
水煎服。
(二)心脾两虚型:多思善虑，心悸胆怯，少寐健忘，头晕，神疲，食欲不振，舌质淡，脉细弱。
辨证:劳心思虑，心脾两虚，脾失健运，心神失养。
治法:健脾养心，活血益气。
方药:养心汤合炙甘草汤加减。
黄芪，党参，白术，生姜，大枣，川芎，当归牛，牛膝，丹参，赤芍，肉桂，桃仁，炙甘草。
水煎服。
按:郁证属现代医学神经官能症中神经衰弱，癔病及更年期综合症等范畴，医者多以疏通气机为治。
《论治汇补.郁证》中说:“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。
”但人皆知百病生于气，而不知血为百病之始，无论外感六淫之邪，内伤七情之气，初病气结在经，久病血分入络导致气结血淤。
郁证的辨病思路及辨证论治
郁证的辨病思路及辨证论治郁证的辨病思路根据郁证的临床表现及病因特点，本证主要见于西医学的神经衰弱、癔病、焦虑症等，也可见于更年期综合征及反应性精神病。
当这些疾病以郁证为主要表现时，可参考本节论治。
1.更年期综合征、多发于45～52岁女性，伴有潮热、出汗、及头痛、耳鸣、眼花等自主神经紊乱的症状，有性激素水平的改变。
2.抑郁症、女性多于男性，表现以心情压抑，郁闷沮丧，失望，缺乏信心，心理测试、抑郁量表检查有助于鉴别。
3.癔病、又称歇斯底里症，表现多样，起病急骤，常在精神因素刺激下发病，心理测试和人格调查有助于鉴别。
4.反应性精神病、发病前半月内有强烈精神刺激因素，症状内容与精神刺激因素明显相关，以妄想、严重情绪障碍为主要症状，排除病因或改变环境后症状迅速缓解。
郁证的辨证论治理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则。
对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。
虚证则应根据伤及的脏腑及气衄阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。
对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。
郁证本为精神因素刺激而发病，因此，精神治疗也十分重要。
1.肝气郁结证证候：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调；舌质淡红，苔薄腻，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气畅中。
代表方剂：柴胡疏肝散加减。
常用药物：陈皮、柴胡、枳壳、芍药、炙甘草、香附、川芎、旋覆花、郁金、青皮、佛手、绿萼梅、法半夏、陈皮2.气郁化火证证候：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结；舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：疏肝解郁，清肝泻火。
代表方剂：丹栀逍遥散加减。
常用药物：丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、薄荷、生姜、龙胆草、大黄、黄连、吴茱萸、菊花、钩藤、刺蒺藜3.痰气郁结证证候：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出；苔白腻，脉弦滑。
郁证辨治的思考
01 一、气滞为主
目录
02 二、血瘀为患
03 三、阴虚火旺
04 四、痰热内扰
05 参考内容ຫໍສະໝຸດ 郁证，又称“郁病”、“郁症”，是指以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、 胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。 郁证初由七情所伤，情志不遂，或复受外邪侵扰，导致肝气郁结，气机不利，而 成此病。然而，病程日久，气滞而血瘀，阴虚而火旺，变证百出。因此，对郁证 的辨治应从以下几个方面进行思考：
心脏与郁证有着密切的关系。中医认为，心主神明，主管情志。当心情不畅、 情绪低落时，心脏的功能易受到影响，导致郁证的发生。因此，养心安神是治疗 郁证的重要方法之一。我们可以通过药膳食疗来养心安神，例如红枣炖猪心、柏 子仁炖猪心等。此外，保持良好心态、积极面对问题是预防郁证的关键。
脾脏与郁证也有着密切的关联。中医认为，脾主运化，主管消化和营养吸收。 当情绪低落、压力过大时，脾脏的功能易受损，导致食欲减退、消化吸收不良等 症状。因此，健脾和胃是治疗郁证的重要方法之一。我们可以通过药膳食疗来健 脾和胃，例如山药粥、红枣糯米粥等。此外，保持规律的饮食习惯、避免暴饮暴 食也有助于预防郁证的发生。
如《素问·脏气法时论》中云：“肝欲散，急食辛以散之”，因酸味入肝， 过食酸味易使肝气偏胜而克脾土，不利于脾胃的消化和吸收。故临床上常用一些 辛味药物如川芎、香附、郁金等以疏肝解郁。
二、血瘀为患，宜用活血化瘀
气滞日久则可引起血行不畅而形成瘀血。临床常表现为胸胁刺痛，部位固定 不移，痛处拒按，月经有块或痛经等。此时治疗宜用活血化瘀之法。常用的方剂 有血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等。在临床上应根据瘀血形成的原因不同而灵活选用 药物。
肺脏与郁证的关系不容忽视。中医认为，肺主宣发，主管呼吸和皮肤。当情 绪抑郁、压抑时，肺脏的功能易受到影响，导致气机不畅、胸闷等症状。因此， 润肺理气是治疗郁证的重要方法之一。我们可以通过药膳食疗来润肺理气，例如 川贝炖雪梨、橘皮饮等。此外，保持室内空气流通、多进行户外活动也有助于预 防郁证的发生。
蕫湘玉教授治疗郁证的临床经验总结
口唇粘腻，头重昏沉不适，时有焦虑感，但仍胆怯易惊。 舌
暗淡，苔白微腻，脉弦。 在前方基础上去藿香、连翘、半夏，
加生龙齿、生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁各 ２０ｇ，再进 １０ 剂，嘱
患者将艾司唑仑、阿普唑仑用量减去 １ ／ ２。 再次就 诊 时 患
重 ６５ｋｇ，２０１９ 年 ０８ 月 ０６ 日初诊，观患者形体肥胖，神情淡
漠，询问病史：患者诉年轻时曾担任国家干部贴身警卫，长期
精神紧张，失眠多梦，抑郁，２０ 余 年 前 诊 断 为 焦 虑 症、 抑 郁
症，后因工作压力过大，遂调岗至缉毒处任处长，长期熬夜，
工作在刑侦缉毒第一线。 ５ 余年前诊断为“ 神经官能症” ，并
以疏肝化湿行气为要，断不可收涩补益，该患者长期失眠，精
神紧张，情绪抑郁，久则焦虑易惊，证属肝气郁滞、痰湿阻滞，
且病程长、迁延难愈。 患者肝气郁滞不舒，肝气犯脾，脾失健
运酿生痰湿，痰浊上扰心窍，故时而焦虑、时而狂躁。 故初诊
予“ 开窍解郁方” ，二诊时患者上症虽有所改善但出现易惊
胆怯，故加远志、合欢皮、茯神安神益智并加强化痰之功。 三
黄连、半夏、厚朴、苏梗、竹茹、柴胡、枳壳、陈皮、茯苓、连翘、
郁金、石菖蒲、生姜等，方中柴胡、枳壳两药合用既疏肝解郁
又理气宽中，半夏乃方中要药，无论痰浊、水饮用之皆效，厚
朴味苦，性温，可温化痰湿、行气除满，竹茹味甘，微寒乃善清
膈上之热痰且能除烦，苏梗、陈皮合用行气使中焦健运，生姜既能助半夏、陈皮消源自，又能佐制半夏之毒，黄连于方中可制
约诸药温燥又能清心火，连翘取其散结清热，郁金、石菖蒲乃
治郁证经典药对两药合用可开窍清心解郁，再添茯苓和中健
从郁论治的临床启示
从郁论治的临床启示郁证的文献追踪郁字有积、滞、蕴结之含义，是导致疾病的一种潜在因素。
然由郁为病，立论渊久，早在《内经》即有描述，虽无郁证病名，但以五行生克之理提出五气之郁，而郁之致病皆与情志有关，并又先责于肝，如《灵枢·本神》篇和《素问·本病论》所说“愁忧者，气闭塞而不行”；“人忧愁思虑即伤心”，“人或恚怒、气逆上而不下，即伤肝也。
”然后《金匮要略》在妇人杂病篇里就郁为病，明确立出脏躁和梅核气两种证候，并认为这种病多发于女性，同时更具体提出治疗方药（甘麦大枣汤、半夏厚朴汤）沿用至今仍不逊色。
到了隋巢氏所辑《诸病源候论》在气病诸候、结气候篇中说“结气病者，忧思所生也，心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。
”只短数言，明确指出忧思会导致气机郁结，这一论点，为后世研究由郁为病，更具有指导作用，正如金元医学名家朱丹溪在《心法·六郁》中将郁证列为一个专篇，更富有新的内涵，论述了“气血冲和万病不生，一有怫郁，诸病生焉。
故人身诸病，多生于郁”，强调了气、血郁滞是导致许多疾病的重要病理变化，并提出六郁（气、血、火、食、湿、痰）之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂，由此更加丰富了中医对郁证的认识和扩大了治疗范围。
到了明代，王履在他《医经溯洄集》中列有“五郁论”的专篇，篇中提出“凡病之初多由乎郁。
郁者，滞而不通之义。
或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁，皆郁也。
岂惟五运之变能使然哉？郁既非五运之变可拘，……固可扩焉而充之矣。
可扩而充，其应变不穷之理也欤。
”其之所言，非独五运转变才会引起郁证，因此在治疗方法上也应作相应的扩充。
而至明、清，虞搏、张景岳、叶天士等医学大师，在所著医籍中，以《素问·六元正纪大论》及《丹溪心法·六郁》为依据，就郁证的机因，提出由情志、外邪、饮食等因素所致从而说明郁之为病不是单一由情志而起，外之六淫亦可又为郁，由此对郁认识又带来新的飞跃。
郁病的辨证施护体会
郁病的辨证施护体会郁病是因七情过极、情志不舒、气机郁滞所致，以情绪不宁，易怒善忧等为主要临床表现的一种病证。
一般易发生于精神脆弱、情绪易激动，或性格内向之人，尤多见于中年女性。
其基本病机是肝失疏泄，脾失健运，心失所养；病变脏腑在心、肝、脾，可累及于肾。
本文主要简述郁病的辨证施护体会。
标签：郁病；辨证调护；中医1 辨证分型及证候11 肝气郁结证候：情志抑郁，胸胁作胀，或脘痞，嗳气频作，善太息，月经不调，舌苔薄白，脉弦。
12 气郁化火证候：急躁易怒，胸闷胁胀，口苦，嘈杂泛酸，便结尿黄，舌红苔黄，脉弦数。
13 忧郁伤神证候：神志恍惚不安，心胸烦闷，多梦易醒，悲忧善哭，舌尖红，苔薄白，脉弦细。
14 心脾两虚证候：善思多虑不解，胸闷心悸，失眠健忘，易汗，纳谷不香，舌淡，苔薄白，脉弦细或细数。
15 阴虚火旺证候：病久虚烦少寐，烦躁易怒，头晕心悸，颧红，手足心热，口干咽燥，或见盗汗，舌红，苔薄，脉弦细或细数。
2 病情观察21 观察病证特点情志抑郁、情绪不佳等情志异常为郁病的主要特点，其胸胁胀满疼痛以满闷发胀为多见，即或有疼痛一般也较轻，胀满的感觉持续存在，其程度与情绪变化密切相关。
郁病要注意辨别证候虚实及受损脏腑，实证病程较短，病变脏腑主要在肝、脾；虚证则病已久延，心、脾、肝、肾的气血或阴津不足，病变脏腑有所侧重。
22 观察伴随症状心脾两虚可见心悸、失眠健忘、神疲倦怠、纳呆便溏；阴虚火旺可见心烦不寐、手足心热、盗汗。
23 观察情志反应郁闷不乐，善太息，见于肝气郁结；性情急躁易怒，多为气郁化火，也可见于阴虚火旺；多思善疑、胆怯，见于心脾两虚证。
24 观察病情变化初起多表现为以气郁为主的实证，病久损伤心脾，气血不足，则可转化为心脾两虚或心阴亏虚；实证中的气郁化火一证，日久多转化为阴虚火旺。
虚证可以由实证病久转化而来，病程较长的患者多虚实互见。
3 辨证调护31 环境与生活起居护理①病室环境整洁、安静、安全，切勿放置刀具、绳索等危险品，设法消除噪音干扰，避免强光刺激。
朱丹溪六郁杂病证治学说要点及临床经验体会
朱丹溪六郁杂病证治学说要点及临床经验体会班级：2014研究生班姓名：张秋菊学号：朱丹溪在《内经》的基础上，综合了六淫、七情等内外致病因素，对“郁证”有独到的见解，创立了“气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁”的六郁学说。
“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。
故人身诸病，多生于郁。
”这一段名言强调了情志变化在疾病发病中的作用。
以气郁为先，其他郁证相因为病，气、血的郁滞是导致发病的重要因素。
人以气和为本，气和则病无由生。
若喜怒无常，忧思过度，或饮食失节，寒温不适等因素，均可引起气机郁滞。
气滞则肝气不舒，肝病及脾，脾胃气滞，升降失常，运化不行。
见胸膈痞闷，脘腹胀痛，吞酸呕吐，饮食不消等症。
肝郁气滞，气滞则血行不畅，或郁久化火。
脾运失司，聚湿生痰，或食滞不化。
故气、血、火郁责在肝（胆）；湿、痰、食郁责在脾（胃）。
病虽言六郁，但侧重于气郁为主。
气郁表现为胸胁疼痛、脉沉涩，谓气郁而湿滞，在气郁之基础上，多食则伤脾，脾依于腹中，与胃相为表里，它的功能是主运升清，为营养生化之源，五脏六腑和四肢百骸皆赖之以养，且有益气统血、主肌肉四肢、化痰化湿等重要生理功能。
故脾土伤而其气不能转输渗利，气郁而食滞，可为湿郁。
湿郁者周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细；多虑伤神，心主神明，为情志思维活动的中枢，主血脉循环，与小肠相表里，包络之火受阻，则不能宣明敷畅可为火郁。
或湿滞而化热，成热郁，热（火）郁者瞀闷，小便赤，脉沉数。
多忧则伤肺，肺主气司呼吸，主肃降，通调水道为人体内外气体交换之通道，朝百脉以充全身之气，受伤不能通调转输可为痰郁。
或热郁而炼液生痰，成痰郁。
痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑。
暴怒则伤肝，肝为将军之官而主谋虑、主筋、调节贮藏全身之血液，肝伤则冲脉血海之血不能统运循经，则为血郁。
或痰滞而血不行，成血郁。
血郁者，四肢无力，能食便红，脉沉。
重食则伤胃，胃为水谷之海，胃的主要生理功能就是受纳和腐熟水谷，并主降浊。
胃气受伤，不能运化消磨，可为食郁。
郁证辨治体会
诊 。 因精 神 苦 闷 ， 志 抑 郁 ， ２ 情 近 ０日觉 颈 部 变 粗 ，
咽喉 胀 闷并 觉 有 物 阻 塞 ， 咽 不 下 ， 吐 不 出 ， 吞 咳 胸 中胀 闷 不 舒 ， 后 泛 酸 ， 气 ， 进 食 吞 咽 正 常 。 食 暖 但
郁 证 以肝 郁 为 主 ， 胃 升 降 功 能 失 调 是 继 发 脾
诸 证 的 关 键 。 因此 ， 法 以 疏 肝 健 脾 和 胃为 主 ， 立 养 心 补 肾 为 辅 ， 以益 气 养 血 。但 应 在 辨 证 论 治 的 兼
舌淡 红 ， 白腻 ， 沉 细 。 证 属 肝 气 郁 结 ， 涎 壅 苔 脉 痰 滞 。治 宜 疏 肝 理 气 ， 胃涤 痰 。 予 柴 胡 疏 肝 散 加 和
散加 减 ： 柴胡 １ ， ０ｇ 白芍 药 １ ， 归 １ ， 地 黄 ２ｇ 当 ２ｇ生
肝失条达 ， 精神 抑郁 ， 绪不宁 ， 故 情 肝气 郁 滞 ， 机 气
不畅 ， 滞 血瘀 ， 络 失和 ， 腹 胀 、 闷 、 痛及 气 肝 故 胸 胁 妇女 月经 不 调 ； 胃失 和 降 则 脘 闷 、 气 、 呆 、 暖 纳 恶
恶、 口苦 、 黄 腻加 黄 芩 、 苔 贝母 、 蒌 、 皮 、 茹 以 瓜 陈 竹
清 热 化 痰 而 利气 机 ； 有更年期 综合征 等也属于郁证 范畴。
１ 病 因病 机
附 、 壳 ， 当归 、 芪 、 血藤 、 枳 加 黄 鸡 阿胶 、 地 黄 以益 熟 气养血 荣筋。
消 食 化 滞 ； 气 频 频 加 旋 覆 花 、 赭 石 、 皮 以 和 暖 代 陈
胃降 逆 ； 中如 有 异 物 感 加 半 夏 、 朴 、 干 、 灵 咽 厚 射 威 仙 、 苏 、 苓 以利气 散 结 ； 悸 多 梦 加 炒 酸 枣 仁 、 紫 茯 心 龙 眼 肉 、 志 、 石 、 珠 母 以养 心 安 神 ； 兼 见 呕 远 磁 珍 如
治疗郁证一例体会（原创
治疗郁证一例体会（原创【病例】段某，男，32岁，就诊时间：2014年6月7日【主诉】焦虑、烦躁不安3年。
【刻诊】焦虑不安3年，兼伴有口苦、咽干和喉中有异物感，此异物吞之不下、吐之难出、用力咯之偶或咯出极少黄色黏痰。
易惊恐常思虑，夜寐不宁，梦中惊跳怵惕，偶感烦躁，平素性格复合中偏于内向，遇事喜思易虑，或紧张胆怯心中悸动，或胸中狄狄难以释怀；大便一天一次，多为先干后稀，稍得冷食则易溏泄，怕冷不明显，能吹空调，可耐寒冬，胃口佳，食纳好，运动少，睡眠较浅，稍劳出汗更多，晨起总感疲乏，30岁以前工作压力大，工作时间较长，近2年来已无压力，家庭和睦；舌暗淡、苔中根部稍有薄腻，脉弦细。
轻度早泄1年余，近4个月来又出现小便淋漓不尽，尿频夜甚，经中西治疗后，现频数淋漓症状也已明显减轻。
5天前因慢性扁桃腺炎并急性发作经西医口服与静滴抗生素治疗后，发烧、咽痛等症状显著减轻，咽干也已不显。
【方药】柴胡桂枝干姜汤安神定志汤妙香散：柴胡15g黄芩10g 桂枝10g干姜10g天花粉20g生牡蛎30g（先煎）炙甘草5g远志10g石菖蒲10（后下）茯苓30g党参10g炙黄芪15g琥珀10g山药30g茯神15g大枣3枚：14剂，每天一剂，每剂煎二次，分成三份，三餐饭后温服。
【二诊】2014/6/22:药后遇事喜思易虑，或紧张胆怯心中悸动，或胸中狄狄难以释怀，以及咽中异物感等焦虑症状明显减轻，而且近3天口服西药减半，取效依然稳步；睡眠改善，晨起疲劳减轻，舌稍暗淡、舌苔薄腻，脉弦细尺稍弱。
此次来诊，主要目的有三，一是巩固疗效，二是治疗一诊改善不大的早泄问题，三是要求用药丸治疗，以减轻经济负担和煎煮中药问题。
【方药】1、汤剂：上方加仙灵脾10g沙苑子15g：10剂，1剂服1.5天，共服15天，中午服补中益气丸。
2、丸剂：汤剂六味地黄丸之三补甘麦大枣汤：即汤剂再山萸肉10g熟地15g生龙骨10g龟甲10g大枣10枚（去核）炙甘草10g 小麦30g：14剂，做成蜜丸，约服3.5个月，每次8-10克，每天3次，三餐饭后温开水送服。
郁证证治学习体会包军
Thank you!
吕立言. 颜德馨教授运用活血化瘀治疗“久病、怪病”经验简介[J]. 中医药研究,1996,(01):6-7.
小结
郁证的症状表现复杂多样，证型各异， 疏肝解郁之法多穿插诸法。
疏肝理气类药物多温燥，易损耗阴血， 不宜单用久用。郁证的治疗不能只局限于调 理肝胆，须牢记整体观念，辨证论治。
总之，善治肝者，不专治肝也
李俐.陈镜合治疗郁证经验[J].辽宁中医杂志,2009,(03):346-347.
4、肝肾亏虚证
朱良春经验
常用六味地黄汤加柴胡、白芍等治疗精血亏虚型郁 证。若阴虚不耐柴胡升疏者，用川楝子、生麦芽、白蒺 藜以代之。
导师经验
①肝肾阴虚，肝失所养导致的郁证用一贯煎加减。 ②肝肾不足，阴损及阳，阴阳并虚型郁证用二仙汤加 减。
王正品,李佃贵,杜艳茹,王彦刚,张纨,刘启泉,贾娟娟,房家毅,郭启云,张建中,郭明州.浊 毒致病论与现代中医病因学[J].中医杂志,2010,01:11-13
6、气虚血瘀（虚）证
气虚血瘀（虚）证
气虚血瘀证，是气虚运血无力，血行瘀滞而表 现的症候。常由病久气虚，渐致瘀血内停而引起。
临床表现：身疲乏力、少气懒言，动则益甚， 颜面微浮，大便稀溏或便秘不畅等气虚表现，以及 肢体麻木或窜痛，舌质黯，舌下脉络曲张等血瘀之 表现。
郁证证治学习体会
姓名：包军 导师：代二庆 教授
郁证
概念
郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致， 以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷，胁肋胀 痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等为 主症的一类中医学病证。
历史沿革
《素问·六元正纪大论篇》 云:“木郁之发，……，故民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不
通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”这是《黄帝 内经》关于肝郁证证候的最早记载。
郁证治验一得
理 论基 础 ， 已采 取 了 入 肺 经 的 百 合 为 主 药 的 组 方 原 则 ，
４ １ 药物 的 选 择 ： 样 选 择 宣 顺 肺 气 之 郁 的药 物 呢？ ． 怎 笔 者受 《 匮要 略 》 百 合 病 用 百 合 为 主 药 的启 发 ， 金 治 探
关 系 ， 在治 郁 的认识 上 转 而 立 足 于肺 ， 就 实践 上结 合 传 统 分型论 治 ， 用 宣 顺 肺 气 、 通 气 道 的 药 物 ， 临 床 加 疏 在
上 获效 明显 。现介 绍 如下 。
１ 郁 证 以 气 郁 为 先 的 提 出
郁证 病 机 ， 涉 及到 五 脏 六腑 ， 古 今 医家 一致 认 虽 但 为 ， 以“ 郁 为 先 ” 所 以理 气 解 郁 、 通 气 道 自然 而 总 气 ， 疏
病 ！气得 疏通 ， 于 何 有 ？ 不 仅 给 郁 证 下 了 以气 郁 为 郁 ”
先 的定论 ， 且 在 治 疗 方 面 提示 了 以 “ 通 ” 机 为 要 而 疏 气 的总 则 。
２ 郁 证 从 肺 论 治 的 文 献 记 载
追 溯 治郁考 虑 到 肺 的理 论 渊 源 ， 远 在 汉 代 以前 当 已经 形成 。如 《 问 ・ 元 正 纪 大论 》 已 经 提 出 “ 素 六 中 金 郁” 的概念 ， 早 就 首 创 “ 郁 泄 之 ” 法 。到 了汉 代 ， 并 金 治
然地成 为本 证 的基 本 治 则 。那 么 怎 样 理 气 解 郁 、 通 疏 气 道 呢 ？ 以前 大 多 医家 责 之 于 心 、 、 三 脏 ， 虚 实 肝 脾 分 论治 。但 中医学 的生 理特 点 明 白告诉 我 们 ： 肺 主一 身 “ 之气 ” 《 问 ・五 脏 生 成 篇 》 说 ： 诸 气 者 ， 属 于 ；素 也 “ 皆
郁证证治学习体会包军
3、肝郁脾虚证
肝郁脾虚证 本证多因肝失疏泄，致脾虚运化不利；或
脾失健运，湿雍木郁，肝失疏泄而成。 临床表现：可在脾虚基础上并见胸闷、胁
肋痛、心烦眠差、抑郁易怒等表现。
张声生,陶琳. 肝脾不调证中医诊疗专家共识意见(2017)[J]. 中医杂志,2017,58(16):1436-1440.
3、肝郁脾虚证
1、肝郁气滞证
肝郁气滞证
多因情志抑郁，或突然的精神刺激及其他病邪的 侵扰而发病。
常见症状有胸胁胀满不舒、善太息、痛势走窜， 心烦、抑郁、易怒、脉弦或弦滑等，常合并有其他不 典型症状。
1、肝郁气滞证
导师点评
单纯的肝郁气滞证临床较少见，多是诸病症兼夹， 非典型症状因人而异。临证中，疏肝理气法多穿插诸 法之中，鲜有单独为治者。
4、肝肾亏虚证
肝肾亏虚证
肾精不足可致使肝血不足，肝木失养，失于条达， 则易形成肝郁证。肝郁证又可有肾水虚见证。
临床表现：腰膝酸软、眩晕耳鸣、目干畏光、烦 热盗汗、口咽干燥，舌干少津，脉细数。
4、肝肾亏虚证
陈镜合
陈老在治疗中老年郁证时，常在辨证治疗的基础 上加杜仲、桑寄生、川续断、枸杞子补益肝肾，或选 用一贯煎、六味地黄丸、金匮肾气丸等为主方加减。 ①阳萎加淫羊藿、龟板、鹿胶、锁阳； ②遗精加益智仁、金樱子、芡实； ③心肾不交、心神不宁合用甘麦大枣汤或百合地黄汤 滋阴补肾、宁心安神。
导师经验
1、痰气郁结，气机不降者，以半夏厚朴汤加减； 2、兼脾虚表现者，以逍遥散加减； 3、胸膈痞闷，脘腹胀痛，饮食不消者，以越鞠丸加减。 4、兼血瘀轻证者，佐三棱、莪术。
1、肝郁气滞证
名家经验
王旭高在《治肝三十法》中总结了其治肝气病的9类药物：
1、疏肝理气药物：香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶。 2、疏肝通络药物：旋复花、新绛、当归须、桃仁、泽兰。 3、柔肝药物：当归、牛膝、枸杞、柏仁。 4、缓肝药物：白芍、橘饼、甘草、小麦、大枣。 5、培土泄木药物：六君子汤、木香、吴萸、白芍。 6、泄肝和胃药物：二陈汤、黄连、吴萸、金铃子、白蔻仁。 7、泄肝药物：金铃子、元胡、黄连、吴萸。 8、抑肝药物：吴萸汁炒桑皮、杏仁、橘红、苏梗。 9、散肝药物：逍遥散。
郁证的辨证论治（4）——陈老中医系列讲座之六
郁证的辨证论治（4）——陈老中医系列讲座之六（接上文）七、我对郁证的体悟（一）认识“郁”诸脏腑之郁不外乎气血津液之郁。
气郁为诸郁之始，亦为诸郁之因。
这点很重要，也很好理解，而且必须理解和掌握好。
诸郁之间的形成和相互关系：气郁由气及血致血郁；气郁由水湿潴留而发为湿郁；湿聚酿痰或郁或灼津成痰而为痰郁；气郁则使水谷不化、食滞不消而成食郁；痰、食、湿郁又进一步影响气血运行，诸郁相因为病，兼夹互见。
情志之郁，最能影响脏腑经络气血的运行，而继发郁证，为郁证的重要内容。
发病人群，以妇人为多，“在妇人尤有贪、恋、慈、爱、妒、嫉、忧、患，八者杂一，则坚牢不破，无论富贵贫贱，感此最多”。
从病机上看，情志之郁分三，怒、思、忧郁，而悲、恐、惊三者致郁皆可归为忧郁。
（二）治疗原则1）治郁调气为先郁病虽多，且纷繁复杂，但皆因气不周流，法当顺气为先，升提为次。
至于降火、化痰、消积，尤当临证分清何多何少治之。
故调气为先为总则。
复杂的郁证，实证虽多，也有虚证兼夹，亦当调气补虚并用。
先贤有云：“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿气急，有似虚证，当先开郁顺气，其病自愈”。
2）审因论治辨识郁证的病因，针对性治疗，祛除病因，有利于气机的恢复。
如在调气的同时兼疏风、散寒、解暑、祛湿、润燥、泻火之药。
饮食致郁要先调脾胃，祛除食积。
情志之郁要疏解情绪与药物相结合治疗。
“凡怀抱不舒，遭遇不遂，以及怨旷积想在心，莫能排解，种种郁悒，各推其源以治之。
然以情病者，当以理谴以命安。
若不能怡情放怀，至积郁成劳，草本无能为挽矣”。
这是先贤的衷言，实践证明，用之效得益彰。
3）移情易性“郁证全在病者能移情易性”。
这是本人认定的铁律，若不如此，其效甚微。
情志之郁，尤需疏导启发，并解释脏腑功能状态对情志的影响。
通过药物调整的可能性，指导病人消除各种致病因素的干扰，减轻痛苦的方法方式，树立信心，积极配合治疗。
（三）郁证的预防郁证虽繁，但也可预防，中医学的“治未病”思想无处不可及，无处不可为。
中医关于“郁证”的证治分类
中医关于“郁证”的证治分类一、肝气郁结1.临床表现：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，女子月事不行，舌质淡红，苔薄腻，脉弦。
2.证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。
3.治法：疏肝解郁，理气和中。
4.代表方：柴胡疏肝散。
5.常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；郁金、青皮、苏梗、合欢皮调气解郁；川芎理气活血；芍药、甘草柔肝缓急。
若肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作、脘闷不舒者，加旋覆花、代赭石、苏梗、半夏；脘腹胀满，嗳气酸腐异味者，为兼食郁，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金、连翘、莱菔子；身重，口腻，腹胀，便溏者，为兼湿郁，加苍术、白豆蔻、厚朴、茯苓；妇女经前乳胀腹痛者，加当归、丹参、益母草、红花，或改用血府逐瘀汤加减。
二、气郁化火1.临床表现：急躁易怒，胸闷胁胀，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数2.证机概要：肝郁化火，横逆犯胃。
3.治法：疏肝解郁，清肝泻火。
4.代表方：丹栀逍遥散5.常用药：柴胡、薄荷、郁金、香附疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草健脾和中；丹皮、栀子清肝泻火若口苦、便秘者，加龙胆草、大黄清肝泄热；肝火犯胃，症见胁肋疼痛、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者，加黄连、吴茱萸；肝火上炎，而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、夏枯草、钩藤；热盛伤阴，见舌红少苔、脉细数者，去当归、白术，加生地黄、麦冬、山药，或改用滋水清肝饮三、痰气郁结1.临床表现：精神抑郁，胸部满闷，胁肋胀满，咽中如有异物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。
《金要略·妇人杂病脉证并治》载有“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”明·孙一奎《赤水玄珠·咽喉门》称此为“梅核气”2.证机概要：肝气郁滞，痰气互结，停聚于咽。
3.治法：行气开郁，化痰散结。
4.代表方：半夏厚朴汤。
5.常用药：厚朴、枳壳、紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆。
老中医告诉你，临床治疗抑郁症的一点心得体会
老中医告诉你，临床治疗抑郁症的一点心得体会
病人情绪不佳，心情不畅，抑郁寡欢，总是想不开，郁闷想哭，控制不住，总是高兴不起来，除了肝郁引起，也不可忽视气虚或阳虚。
中医认为，肝主疏泄，性喜条达，而恶抑郁。
肝气郁结，肝失疏泄，而致情志抑郁，乃病之常，往往因肝血虚或肝阴亏虚，肝失所养而致肝失疏泄，可用当归、白芍养血柔肝或用杞菊地黄养肝阴；方用逍遥散或四逆散疏肝解郁，畅情志。
另外，还有肝气虚，亦可致肝失疏泄，可用黄芪补肝气。
阳主动主升，其性张扬；阴主静主降，其性收敛。
气虚失去动力，阳虚失于温煦，神气敛降而不张，而致人情志抑郁。
元阳乃人生之根本，附子”是扶阳第一要药；心主神明，桂枝助心阳扶元阳；人参大补元气。
心阳虚icon用桂枝甘草汤扶心阳，肾阳虚火衰用四逆汤补火助阳，心气虚用黄芪、人参补心气助心阳。
另外，李可老中医认为泽泻泄肾浊有利阳气的升发和潜藏；茯苓祛肾邪，即通过淡渗利湿之作用也有利扶阳；麻黄开表散寒邪有利于心肺阳气的恢复；苍术化脾胃之湿浊之气有利脾胃之清阳的上升；牛膝引血下行有助于血中之寒随月经而排出；细辛搜剔经络中之寒邪有利于督脉行使总统人身之阳的作用；苏梗搜气分、血分之寒，有利胞宫中之阴邪排出于皮毛；海蛤壳、猫爪草软坚散结有利咽至喉部阴浊凝结之气散去；鹿含草、骨碎补有利于下肢寒气的导出；鸡血藤养血活血通络有助全身经络中之寒邪驱出，诚经验之谈，临证可酌情选用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
１ ． １ 病因 ： 郁证 的发生 ， 多 由情志所 伤 ， 如谋 虑不 遂 、 郁 怒 不解 、 忧思气结 、 精 神紧张或悲愁 恐惧等 导致五 志过极 、 七 情内伤 ， 致 肝气郁结 ， 肝失条 达 ， 使 五脏气机不 和所 致。并 与素体虚弱 、 性 格 内向或 肝气 郁结 的体 质 因素密 切相关 。
主要是肝 、 脾、 心三脏受 累 ， 以及气 血失调而成 。可 出现于
各 种 急 慢 性 病 程 中。
本治疗原则 。对于实证 ， 首 当理 气开郁 ， 根据其 兼血瘀 、 痰
结、 化火 、 湿滞 、 食积 等不 同， 分别配 合活血 、 祛痰 、 降火 、 化 湿、 消食等法。
１ ． １ ． １ 情志内伤 ： 七 情过 极 、 过久 ， 尤 以悲忧 恼怒 最 易致 病 。可 以形成食郁 、 湿郁 、 痰郁 、 热郁 。 １ ． １ ． ２ 体质因素 ： 脏气 素虚 ， 阴阳气血失调 ， 性情抑郁寡欢 者， 复加情志所 伤 ， 肝郁抑 脾 ， 脾 运失健 ， 生化乏源 ， 日久则 气血不足 ， 心脾 失养 ， 或郁 久 暗耗 阴血 ， 阴虚 火 旺， 心 病及
郁火耗伤阴血 ， 导致 肝 阴不足 ； 情 志过极 ， 损 伤 心神 ， 心 失 所养而使心气不 足 ， 心 阴耗伤 ， 以至心 神失 守 ， 精神 惑 乱 ， 并可影响其他脏腑 。如《 类证 治裁 ・ 郁证 》 说： “ 七情 内起 之郁 ， 始而伤气 ， 继必及血 ， 终乃成劳 。 ” 该病初起 ， 肝气郁 结 ， 以实证为 主。 日久损 伤心脾 ， 出 现气血两虚 ， 耗 伤心阴 、 肾阴 ， 又以虚证 为主。也可 虚实夹
疾病 发生机理 的一种描述 ， 也 可理解为 导致疾病 发生 的某
气横逆犯脾 ， 脾失 健运 ， 则 形成 食郁 ， 脾 虚不 能运 化水 湿 ， 水湿 内停 ， 则形 成湿 郁 ， 湿 聚成 痰 ， 而成 痰郁 ； 此 六郁 互 为
因果 ， 又相互兼夹 。 １ ． ２ ． ２ 脾伤食少 ， 气血生化 乏源 ， 气血不足而成心脾两 虚。
１ 病 因病 机
２ ． １ 辨证 ： （ １ ） 辨 脏 腑 与六郁 ： 郁证 的辨证 ， 首 先要 抓 主
证， 辨清虚实 ， 辨 明受病 脏腑 与六郁 的关 系 。郁 证 的发 生
主要 因肝气郁结 ， 脾失健运 ， 心失所 养而致 ， 临床 表现各 有 侧重。一般说来 ， 气郁 、 血郁 、 火郁 ， 主要关系于肝 ； 食郁 、 湿 郁、 痰郁主要关 系 于脾 ； 而心 、 脾、 肝 的气血 或 阴津 亏虚 所 致的虚证 ， 如 心 阴虚 、 肝 阴虚 、 心 脾两 虚或 阴虚火 旺， 则 分 别与心 、 肝、 脾有 关 。（ ２ ） 辨 证候 虚 实 ： 初 病 多实 ， 久 病 多 虚 。六郁中的气郁 、 血瘀 、 火郁 、 食积 、 湿滞 、 痰积均属实证 ；
杂。 ２ 辨 证 论 治
种潜 在因素 ， 而不能只限于郁证 之郁 。其相关 症状散 见 于中医文献中郁证 、 脏躁 、 癫 狂、 百合病 、 奔豚气等病证 。临 床多见于神经衰弱 、 癔病 、 焦虑症 ， 以及围绝经期综合征等 。 郁证有广义和 狭义之 分 ， 广 义的郁 证 ， 泛 指 由于外 感 六淫 、 内伤 七情 所 引 起 的脏 腑 功 能失 调 ， 导致 气 、 血、 痰、 火、 湿、 食等病理 产物 的郁 结 ； 狭 义 的郁证 ， 主要指 由于情 志不舒所引起 的郁结 。 中医的郁证与现代 医学 抑郁症有 共性却 不能等 同， 在 临床实践 中应 区别 开来 。抑 郁 症是 以心 境低 落 为特 征 的 综合征 ， 通常表现 为长 期情 绪低 落或 悲痛欲 绝 ， 对生 活失 去兴趣 、 精神萎 靡 、 学 习记 忆 能力下 降 、 食欲 减退 等症 状 ； 严重 者可 出现 木僵 、 幻觉、 妄想 及 自杀念 头等情 感性 精 神 障碍症状 。郁证 的范畴更广 于抑郁症 。
肾 ： （ １ ） 肝 气郁 结证 ， 以精 神抑 郁 ， 胸肋 胀
痛， 痛无定处 ， 脉 弦为审证要点 。治 以疏肝解郁 ， 理气调 中 ，
方用柴胡疏肝散加减 ； （ ２ ） 气郁化火证 ， 以性情 急躁易怒 与 火 热内盛症 状 共见 为 审证 要点 。治 以疏 肝 解 郁 ， 清 热 泻 火， 方用丹栀逍遥散加减 ； （ ３ ） 气 滞痰阻证 ， 以精神抑 郁 ， 咽 部有异物感 为其 审证要点 。《 金匮要 略 ・ 妇人 杂病脉证 并 治》 说： “ 妇人咽中如有 炙脔 ， 半夏厚朴汤 主之之证 。《 医宗 金鉴 ・ 诸气 治法》 中称之为“ 梅核气 ” 。其 主要病机是 肝郁 气滞 ， 痰气交 阻。 以精 神抑 郁 ， 咽部有 异物 感 为其 审证 要 点 。治法以行气开郁 ， 化痰散结 ， 方用半夏厚朴汤加减 。 ２ ． ２ ． ２ 虚证治疗 ： 忧郁伤神证以精神恍惚 ， 心神不宁 ， 喜怒 无常为其审证要点 ， 其 主要病机是 忧郁伤 神 ， 心气 不足 ， 神 失所养 。临床特 点即《 金匮要 略 ・ 妇 人杂病 脉治 并治》 所
中图分类号 ： Ｒ ２ ４ ９ 文献标识码 ： Ｂ 文章编 号 ： １ ０ ０ ０— ７ １ ５ ６ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ４—０ ０ ３ ２－ ０ ３ 郁证属于 情志 病 的范畴 ， 是 由于情 志不 舒 ， 气机 郁滞 所引起 的一 类病 证 。主要 临床 表 现 为心 情 抑郁 ， 情 绪不 宁， 胸部满闷 ， 胁肋 胀痛 ， 或易 怒善 哭 ， 或见 咽 中如有 异物 梗阻， 失眠多梦等¨ Ｊ 。“ 郁” 字在 中医典籍 中既可理解为对
・
３ ２・
山西中医 ２ ０ １ ３年 ４月第 ２ ９卷第 ４期
Ｓ Ｈ Ａ Ｎ Ｘ Ｉ Ｊ Ｏ Ｆ Ｔ Ｃ Ｍ Ａ ｐ ｒ ．２ ０ １ ３ Ｖ ｏ １ ． ２ ９ Ｎ ｏ ． ４
・
医案 医话 ・
郁 证 临床 辨 治体 会
郝 志红
关键词 ： 郁证 ； 病 因病 机 ； 辨证论 治； 验 案