干眼的诊疗进展

运用R-scan软件处理后 （自动检测巩膜）
用白色和黑色区分 检测的血管
分级依据:血管与剩余结膜区域之间的百分比
结膜充血
3级
标准化、量化！！！
R-Scan即将更新内容
提供国际眼红分级标准，评估更加客观、统一！
R-Scan 眼红分析软件
泪膜稳定性分析
参加单位： 北京大学第三医院 广州中山眼科中心
实验目的：1、比较在正常人群和干眼人群中传统BUT （FBUT）与非侵入性BUT（NIBUT）的差异
正常组：北京大学第三医院：24人48眼 广州中山眼科中心：15人30眼
干眼组：北京大学第三医院：30人60眼 广州中山眼科中心：15人30眼
结论：正常人群泪膜的稳定性存在地区差异
正常组
结论：在正常人群中FBUT要长于NIBUT
正常结膜上皮和杯状细胞
上皮角化、杯状细胞消失
没有泪膜保护的眼表
没有雨露滋润和植被保护的土地
如同
干眼
荒漠
*干眼临床诊疗专家共识（2013年）.中华眼科杂志.2013;49(1):1-3.
干眼的分类
水液 缺乏型
蒸发 过强型
黏蛋白 缺乏型
泪液动力学 异常型
混合型
水液层量/质 的异常
常见疾病： 眼干燥综合 征、 全身性因素 引起
腺体更加突出，易于辨认！！！
Meibo-Scan 拍摄图片
腺体缩短 腺体丢失
疑问
• 睑板腺丢失是否意味着睑板腺功能障碍和脂质层缺失？
Lipid Layer 泪膜脂质层观察
TF-lipid layer 脂质层观察
• 色彩、结构 清晰可见
✓ 厚 脂质层
TF-lipid layer 脂质层观察
• 色彩、结构 均不明显
– 中间层，3.0 - 7.0 μm，含有部分分泌型粘蛋白 – 功能：运输泪液主要成分（氧、溶菌酶、蛋白质）
• 粘蛋白层：
– 水液层的延伸，0.02 – 0.05 μm，含有结膜杯状 细胞产生的分泌型粘蛋白和能够锚定在角膜上皮 细胞上的跨膜粘蛋白
– 功能：是疏水性角膜的亲水涂层，调节表面张力
脂质层 水液层 粘蛋白层 角膜上皮细胞
人工泪液始终是治疗干眼的第一选择 抗炎治疗 物理治疗
*干眼临床诊疗专家共识（2013年）.中华眼科杂志.2013;49(1):1-3.
人工泪液的分类
纤维素衍生物产品（泪然、潇莱威、亮视） 含甘油的产品（新泪然、立宝舒） 透明质酸钠产品（爱丽、海露）
油基乳液产品（卡波姆、维生素A凝胶） 聚乙二醇和丙二醇产品（思然）
✓ 薄 脂质层
泪液动态观察&脂质层厚度
• 流动速度慢 • 流动速度快
粘性高、脂质层厚 粘性低、脂质层薄
泪河的常规检查方法
• 裂隙灯检查
• 钴蓝光照射下检查泪河高度 • 不能测量具体数值，只能根据
医生的经验估计结果；
• 不能对泪河的连续状态进行评估；
TF-NIKTMH 非侵入式泪河高度测量
泪液分析
开创干眼诊断、眼表检查的新篇章！
干眼检查方案
泪液的分泌：
睑板腺拍摄&脂质层观察&泪膜动态观察 泪河高度测量
泪膜稳定性：
泪膜破裂时间
辅助检查
眼红分析 眼表染色观察—高清视频（钴蓝光）
检查睑板腺的必要性
• 睑板腺功能障碍是导致蒸发型干眼最主要的原因， 也是最常见干眼成因。
Meibo-Scan 增强对比模式
干眼的常规检查方法
角膜荧光素染色 干眼常用的检查方 法，多见于中重度 干眼 可以量化 评价指标按分计算
OCULUS眼表综合分析仪
NIKBUT 非侵入泪膜破裂时间 NIKTMH 非侵入泪河高度
Meibo-Scan 睑板腺拍摄
Lipid Layer 脂质层观察
Imaging 高清视频
R-Scan 眼红分析
维持上皮完整4要素： 基底膜 + vitamin A + 泪膜 + 完整感觉神经分布
持续性角膜上皮愈合不良： 临床上发现角膜上皮2-4天之间仍未愈合
泪膜异常；基底膜异常；维生素A缺乏；眼睑闭合不全；感染；全身营养 不良代谢紊乱；支配角膜神经异常
• 粘蛋白由结膜杯状细胞分泌，因此杯状细 胞的密度和状态就决定了泪液中粘蛋白的 质和量
患者对干眼症的看法
• 对生活质量产生重大影响 – 与中度至重度咽喉痛相当1 – 对视力相关的生活质量有着负面影响（阅读、专业工 作、驾驶、使用电脑）2
• 多次就诊对治疗失去信心 • 患者通常会认为医生对此也束手无策
1. Schiffman RM et al. Ophthalmology. 2003;110(7):1412-1419. 2. Miljanović B et al. Am J Ophthalmol. 2007;143(3):409-415.
影响泪膜稳定性的三大因素
• 1、泪液生成减少 • 2、泪液蒸发过多 • 3、泪膜更新异常
瞬目 泪液分布
ห้องสมุดไป่ตู้
睑板腺 泪腺、副泪腺 杯状细胞
泪液生成
泪液蒸发
温度 油脂层 风
泪液排除
泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管
正常泪膜结构及功能
• 脂质层：
– 最上层，厚约0.1 μm， – 功能：防止泪液蒸发
• 水液层：
• 杯状细胞的数量受多种因素影响,有局部因 素和全身因素,如全身维生素A缺乏,局部炎 症或药物毒性引起的眼表损伤均会导致杯 状细胞的损伤和缺失。
维生素A在干眼中的作用
• 促进杯状细胞的再生，促进粘蛋白的分泌 增加角膜上皮和泪膜之间的粘附
• 维系角膜上皮再生的微环境，增加角膜上 皮的再生力
通用 名称
干眼组
在干眼人群中BUT的变化存在地域差异
干眼组
结论：在干眼患者中FBUT明显短于NIBUT
干眼的治疗目标
患者
指南推荐的干眼治
•缓解症状 •提高视觉相关生 活质量
疗目标： 缓解眼部症状 提高患者视功能
医生
•迅速缓解症状 •改善临床指征（TFBUT、 角结膜染色) •持久保护眼表，提高视 觉质量
分析不同级别干眼的影响
• 轻度干眼：泪膜异常，尚未损伤角膜上皮 • 中度干眼：泪膜异常，角膜上皮浅层损伤 • 重度干眼：泪膜异常，角膜上皮浅层损伤
快速修复: 角膜角上皮小缺损24h内
(1) 细胞滑行以覆盖缺损 (2) 细胞有丝分裂以恢复正常厚度 (3) 细胞与＊基底膜形成半桥粒连接 （锚） (4) remodeling
眼科医师对干眼症的看法
• 耗时 • 不易治愈 • 症状通常与检查结果不尽相关 • 对眼表疾病（OSD）的添加治疗方法
– 添加泪液 – 添加栓子 – 添加环孢素，ω- 3脂肪酸，眼睑卫生，类固醇 – 添加过敏滴眼液
• 物理治疗
2007年DEWS干眼概念的重新定义
1995年
干眼病是泪液 分泌不足或蒸 发过强引起的 一种泪膜疾病 ，可导致眼表 损害和眼部不 适症状
• 轻症干眼更宜选择粘稠度低的人工泪液 • 0.1%爱丽、海露、亮视、泪然、思然 • 中重度干眼宜选择粘稠度高的人工泪液 0.3%爱丽、潇莱威、卡波姆、维生素A凝胶、思然 • 伴睑板腺功能障碍伴蒸发过强的干眼者，宜使用
含有甘油成分的人工泪液
新泪然、立宝舒
• 伴有角膜上皮异常的患者 维生素A凝胶（兹养）
脂质层质或 量的异常
常见疾病： MGD、 睑缘炎、 眼睑缺损、 视屏终端综 合征
表上皮细胞 受损
常见疾病： 药物毒性、 化学伤、 热烧伤
泪液动力学 异常
常见疾病： 瞬目异常、 结膜松驰、 泪液排出延 缓
最常见的类 型
常见疾病： 其它两种或 以上原因引 起
干眼的分级
• 轻度：轻度主观症状，无角结膜荧光素染 色
干眼的诊疗进展
主讲人：
干眼的流行病学调查
• 2012年全球干眼患者调查： 人群中35%出现干眼，53%原因为睑板腺功能障碍；
干眼症状 ➢干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、 视物模糊、视力波动； ➢此外有调查发现71.3%的干眼患者有视疲劳的症状；
数据来源—2012 Annual Report on Dry Eye Diseases, Dr. Gaume Giannoni ,Dr. Nichols,cls
泪河高度临界值: 0.2mm 功能描述: 观察泪河连续状态 测量泪河高度 评估泪液分泌量
TF-NIKTMH 非侵入式泪河高度测量
疑问：不同泪河高度和连续状态是否有不同的干眼表现？
自动监测泪膜破裂
正常泪膜 规则圆环
泪膜变薄 圆环弯曲
泪膜破裂 圆环破裂
TF-NIKBUT 非侵入泪膜破裂时间
自动计时、分级！！！
1.泪膜镜或泪膜干涉成 像仪
2.角膜地形图检查 3.共聚焦显微镜检查 4.泪液乳铁蛋白含量测
定 5.泪液渗透压测定 6.印痕细胞学检查 7.睑板腺成像检查 8.其他
*干眼临床诊疗专家共识（2013年）.中华眼科杂志.2013;49(1):1-3.
干眼的常规检查方法
• ShirmerⅠ试验
• ShirmerⅠ试验（SⅠt）测量泪液分泌量实验；
泪膜异常
干眼引起泪膜不稳定，导致眼表上皮损伤，而上皮细胞的损伤可能 会加重干眼的症状和体征*
泪膜不稳定
泪液质或量异常
恶性循环
角结膜上皮损伤
泪 膜 破 裂
角膜上皮 细胞损伤
* Davitt WF, Bloomenstein M, Christensen M, et al. Efficacy in Patients with Dry Eye After Treatment with a New Lubricant Eye Drop Formulation. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics.2010;26(4):347-353.
临床最常用的检查方法，方便 缺点：可重复性差，准确性？
干眼的常规检查方法
BUT —泪膜破裂时间
正常泪膜
泪膜变薄
泪膜破裂
泪膜破裂时间TBUT（tear break up time）
• 泪膜稳定性的检测； • 用荧光素钠染色后在裂隙灯下观察；
干扰因素：
• 每个人计时快慢有差异； • 角膜上皮点染会影响结果 • 荧光素钠对于泪膜稳定性的影响？
• 维生素A棕榈酸酯眼用凝胶
产品 类别
• 人工泪液
主要 成份
• 维生素A棕榈酸酯 • 卡波姆980
维生素A
酶
视黄酸
与多种视黄酸受体亚型（RAR）结合
增加杯状细胞密度， 促进粘蛋白分泌[1]
逆转结膜上皮 鳞状化生[2]
防止表皮细胞角化[3]
2007年
干眼病是泪液和眼 表的多因素疾病， 伴有患者的不适症 状，视觉障碍和泪 膜的不稳定，潜在 引起眼表的损害。 同时伴有泪液渗透 压升高和眼表炎症
• 任何引起泪膜结构和成分改变的因素都会 不同程度地影响泪膜的功能
• 当泪膜异常达到一定程度，就会失去对眼 表的保护作用，造成眼表的损伤
• 泪膜的异常通常由三大因素引起，这三大 因素可互为因果，共同影响眼表的生理状 态
睑缘及睑板腺开口观察
MGD诊断小结
• 睑板腺体缺失—Meibo-Scan • 睑缘及睑板腺开口异常—Imaging • 脂质层分泌量及泪膜稳定性异常—TF-Scan
眼红分析
➢ 眼红是以结膜血管扩张、充血为主要体征的眼病，眼科门诊的 常见病
➢ 门诊最常见的眼红由干眼、过敏性结膜炎和细菌性结膜炎所致
➢ 眼红的诊断：“轻度、中度、重度”
常规眼红的比较方法
颜色 血管层次 移动性
分布 对肾上腺素的反应
结膜充血 多鲜红 位于表层 推动结膜可推动 向穹窿部明显 充血消失
睫状充血 暗红或深红色 位于结膜下深层 推动结膜不可移动 向角膜缘部明显 充血不消失
R-Scan 眼红分析软件
Keratograph 拍摄的外眼像
参考数据
• Level 0: 正常, 第一次破裂时间: 10s, 平均破裂时间：14s
• Level 1: 临界, 第一次破裂时间: 6-9s, 平均破裂时间：7-13s
• Level 2: 干眼, 第一次破裂时间: 5s, 平均破裂时间: 7s
病例：第一次BUT时间短（3.5S），干眼？
Imaging 图片拍摄
• 中度：中重度主观症状，有角结膜荧光素 染色，但经过治疗后体征可消失
• 重度：中重度主观症状，角结膜荧光素染 色明显，治疗后体征不能完全消失
干眼严重影响患者视觉相关生活质量
• 干眼症状
– 干涩感 – 异物感 – 疼痛感 – 瘙痒感 – 眨眼频率增加 – 畏光 – 视物模糊等
• 视觉相关的日常活动
影 响影
响
电脑前工作
看 书 夜间驾驶
户外活动
泪膜稳定性的评价方法
常用的检查方法
辅助检查方法
1.裂隙灯显微镜检查 2.泪河高度 3.泪膜破裂时间 4.眼表面活体细胞染色：
荧光素染色、虎红染色、 丽丝胺绿染色、 5.泪液分泌试验 （Schirmer’s Test）： Schirmer Ⅰ和 Schirmer II