抗菌药物处方权申请表

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抗菌药物处方权申请表
泰安市中医二院抗菌药物处方权申请表
泰安市中医二Baidu Nhomakorabea抗菌药物处方权申请表
医师姓名
科室
职称
工作年限
执业医师注册时间
执业医师注册证编码
取得普通处方权时间
抗菌药物处方权考试时间
申请科室意见
负责人签字:
年月日
医务科意见
□非限制级抗菌药物处方权
□限制级抗菌药物处方权
□特殊级抗菌药物处方权
负责人签字
(盖章):
年月日
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