2022肝门部胆管癌的诊治进展(全文)

2022肝门部胆管癌的诊治进展（全文）

摘要

肝门部胆管癌(HCCA)是肝胆外科领域的研究热点和难点。HCCA是最常见的胆管癌类型，具有早期临床表现不典型、进展快、预后差的特点。HCCA 无特定的标志物，其术前诊断和评估主要依靠影像学检查。外科手术治疗仍是主要治疗手段，但多数患者就诊时已失去手术切除的机会。近年来，国内外就HCCA的诊断和治疗进行了大量研究，对于HCCA的疗效有所改善。围手术期的处理包括术前引流方式的选择、围手术期放化疗等改善了患者的术后生存。其中，术前放化疗在肝移植领域的应用取得了相当不错的效果。可选择的术式从传统的胆管切除术及肝切除术衍生出其他复杂的术式。靶向治疗和免疫治疗为HCCA提供了新的治疗手段。本文就HCCA的诊断和多模式治疗作一综述。

肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma，HCCA)是一种起源于胆管黏膜上皮的恶性肿瘤，指发生于胆囊管开口以上胆管的恶性肿瘤，是胆管癌最常见的类型[1]。由于其起病隐匿，早期症状隐蔽，同时具有胆管浸润和血管侵犯的特点，导致HCCA早期诊断困难，疾病进展迅速，患者就诊时常常已是进展期，仅有20%~40%的患者可获得根治性切除的机会[2]。手术切除是目前唯一可能治愈的方式，但远期疗效仍不令人满意。研究表明，HCCA切除术后的中位生存期仅为21~24.4个月，五年生存率为

11.5%~18.6%[2,3]。HCCA的多模式治疗可提高HCCA的疗效，本文就HCCA的诊断、术前评估和处理、手术策略和方式选择以及辅助治疗等方面的最新进展，结合笔者经验体会作一综述，以期为临床提供参考。

1 肝门部胆管癌的诊断

1.1 临床表现

HCCA最常见的表现是梗阻性黄疸，可伴有肝脏肿大、肝硬化、不明显的腹痛或不适、瘙痒、体重减轻、厌食症、疲劳等全身症状，而长期胆管梗阻和(或)门静脉受累的患者可能同时伴有门脉高压，但较少见。

1.2 实验室检查

HCCA患者可有肝功能异常、胆红素升高、癌胚抗原、CA19-9、CA125等升高。CA19-9和癌胚抗原是目前最常用的初筛指标，癌胚抗原、CA125等多项肿瘤指标联合使用可提高其鉴别诊断率。在肿瘤标志物异常时，应完善彩超检查后进一步筛查。在肿瘤切除预后方面，CA125、S100A4钙结合蛋白被证实与HCCA的侵袭及转移相关，其指标升高可能提示患者术后复发率高、预后较差[4,5]。血清IgG4水平可用于IgG4相关性胆管病与HCCA相鉴别[6]。

1.3 影像学检查

HCCA没有明确的筛查方法，超声检查可作为HCCA的初步筛查，一旦怀疑有胆管肿瘤可能，应该立即采用超声检查，超声检查能够筛查出70%以

上的胆管癌患者[7]。

多层螺旋CT和磁共振胰胆管造影是HCCA术前评估中最重要的辅助检查，因为它们能清楚地描绘肿瘤的位置、大小、胆管梗阻程度、血管侵犯程度及肝脏不同部位的萎缩情况。在评估是否存在周围神经侵犯方面，目前缺乏可靠的辅助检查手段。Li等[8]的研究表明，CT可在判断周围神经侵犯方面起到一定作用，有周围神经侵犯时，肝丛、右侧腹腔神经节CT值明显高于对照组。肝固有动脉周围肝丛CT值的增高可作为HCCA患者周围神经侵犯的一个指标，并可考虑其术后早期复发及预后不良。MRI相比于CT在胆道系统的显像更加清晰。当CT和MRI联合使用时，可提高预测可切除性肿瘤的准确性。需要注意，CT和MRI检查应在胆管引流前完成[7]。

三维可视化技术对HCCA术前确定切除范围和手术方式的选择具有指导意义。PET-CT对肿瘤扩展的检测敏感性较低，应用范围有限，但对淋巴结或远处转移的检测仍具有重要作用。其他检查包括内镜超声检查、内镜超声与细针抽吸技术等也可作为补充检查手段。

2 肝门部胆管癌的分期

HCCA的分期及分型方法庞杂，各有优缺点。Bismuth-Corlett分类是临床上应用最广泛的分期方法，它考虑了胆道侵犯的程度和范围，但未考虑血管侵犯、淋巴或远处转移的情况，临床上常用于指导手术方式的选择。TNM分期主要用于肿瘤的术后分期，评估肿瘤的局部或远处转移，对肿

瘤手术治疗的预后具有指导意义。美国癌症联合委员会第八版癌症分期系统与第七版相比，将Bismuth Ⅳ分型从T4中剔除，N分期划分标准改为了按照淋巴结转移数量来划分。MSKCC分期包括血管侵犯和肝萎缩，可用于进行"可切除性"的预测，协助临床决策。国际胆管癌组织分期系统(DeOliveira分期)结合多种分类和分期进行综合评估，但目前缺乏良好的大样本临床试验支持。有研究对该分期肿瘤大小的截断数值质疑，2 cm 和3 cm的截止点可能比目前的1 cm和3 cm的截止点更合理[9]。

3 肝门部胆管癌的手术治疗

3.1 R0切除的重要性

R0切除已被证明是提高患者生存率的关键因素，因此是手术治疗的主要目标[3]。Ma等[10]对228例患者进行回顾性分析发现，在长期预后方面，初次R0切除组、二次R0切除组、R1切除组、二次R1切除组的中位生存期分别为23.00、20.99、11.60、9.50个月。初次与二次R0切除组的中位生存期相似(P＝0.16)，且均优于R1切除组及二次R1切除组。切缘宽度>10 mm患者的生存率明显优于切缘宽度≤10 mm的患者。仅切缘宽度>10 mm的二次R0组生存率与初次R0组相当(P>0.05)。这证实了二次切除获得R0切缘的重要性，并强调边缘> 10 mm与较好的生存率相关。这些数据显示，应常规应用术中冰冻切片检查来评估胆管边缘，在技术上可能的情况下，应尽可能清除手术边缘，行二次切除获得R0切缘对

患者有长期获益。

目前HCCA的手术切缘分为胆管切缘及环周切缘。环周切缘的定义目前还存在争议。胆管切缘分为近端胆管切缘及远端胆管切缘。目前，临床上使用门静脉脐部左侧边缘和门静脉右前后支分叉的右侧边缘确定导管近端缘。在一项基础研究中，组织学上发现，胆管可以从其他门静脉三联血管中分离出来，且比这两个著名的临床标志高出5~10 mm，这表明胆管可以在一个比通常认为的更外围的点被分割，这有利于提高HCCA的R0切除率[11]。

3.2 术前胆道引流

胆道引流是为了解除梗阻性黄疸和重建胆汁引流通道。术前胆道引流可改善肝功能，优化营养参数，降低胆管炎和术后肝功能衰竭的风险，降低术后总体并发症发生率和病死率。目前较为公认的HCCA进行胆道引流适应证是合并急性胆管炎、剩余肝脏体积小于40%、需要接受新辅助化疗的患者以及高胆红素导致的严重营养不良患者[12]。

胆道减压的常用方式有内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)胆管支架置入和经皮经肝胆管引流(Percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)。经过几十年的临床研究，目前仍无法明确HCCA患者首选的胆道引流方法是ERCP还是PTBD。基于多项比较这两种技术的Meta分析都发现PTBD在一定程度