癌门静脉癌栓的诊断价值与临床应用

doi ：10．3969／j ．issn ．1002－7386．2015．03．026

・论著・

磁共振门静脉成像对肝癌门静脉癌栓的诊断价值与临床应用

胡建新　刘秀颀　李海月　马艳萍　董国华　李德民

作者单位：０７４１００　河北省涞水县医院放射科

【摘要】　目的　探讨磁共振门静脉成像（ＭＲＰ）对肝癌门静脉癌栓（ＰＶＴＴ）的影像诊断与临床应用价值。方法　收集了１１０例手术或介入治疗确诊的肝癌（ＨＣＣ）合并门静脉癌栓患者的临床资料，全部患者均行ＭＲＰ检查。总结肝癌门静脉癌栓的影像学表现和癌栓在在门静脉主干及分支的分布情况。结果　门静脉癌栓的影像学表现为：ＭＲ增强扫描动脉期１１０例门静脉癌栓可见肝动脉供血，表现为点状、条状强化血管影，癌栓轻度强化或无强化。１１０例门静脉癌栓均可见门静脉主干或分支血管腔内充盈缺损，其中局限性充盈缺损４１例，完全阻塞型６９例，表现为门静脉主干或分支截断，正常血流信号消失，门脉管腔增宽；３７例可见门静脉局部管腔受压、变细、移位；１９例可见门静脉海绵样变性。ＰＶＴＴ的发生部位：１１０例肝癌门静脉癌栓中，累及二级及二级以上门静脉分支１８例（１６．４％）；癌栓累及一级门静脉分支４６例（４１．８％），其中累及一叶一级分支２９例，累及两叶一级分支１７例；癌栓累及门静脉主干３１例（２８．２％）；累及肠系膜静脉或下腔静脉１５例（１３．６％）。结论　ＭＲ门静脉成像对肝癌门静脉癌栓诊断明确，癌栓范围、大小显示清楚，有助于制定临床治疗方案和预后判断。

【关键词】　磁共振成像；门静脉造影；肿瘤循环细胞【中图分类号】　Ｒ７３５．７ 【文献标识码】　Ａ 【文章编号】　１００２－７３８６（２０１５）０３－０３９３－０２

肝癌（ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）是我国常见的消化道恶性肿瘤，起病隐匿，发现时，多数已处于中晚期，治疗效果欠佳。门静脉癌栓（ｐｒｏｔａｌｖｅｉｎｔｕｍｏｒｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓＰＶＴＴ）的出现是肝癌进入中晚期的重要标志，文献报道５０％～９０％ＨＣＣ患者合并ＰＶＴＴ，ＰＶＴＴ

是肝癌术后复发、肝内转移的重要因素［１］

。ＰＶＴＴ不仅能引起肝癌术后复发，还能加重患者的门静脉高压症状，直接影响患者生存质量，缩短生存时间，因此早期发现ＰＶＴＴ对临床治疗和预后有着重要意义。本文整理了１１０例ＨＣＣ并发ＰＶＴＴ患者的临床和磁共振门静脉成像（ＭＲＰ）检查资料，总结ＰＶＴＴ的影像学表现，并进行影像学分型，探讨ＭＲＰ对ＰＶＴＴ诊断的应用价值。

１　资料与方法１．１　一般资料　回顾分析了２０１０年２月至２０１４年３月１１０例经ＭＰＲ检查的ＨＣＣ合并ＰＶＴＴ患者的临床和影像学资料，其中，男８７例，女２３例；年龄３２～７８岁，临床表现包括乏力、低热、食欲不振、消瘦、腹痛、黄疸，化验检查甲胎蛋白（ＡＦＰ）及癌胚抗原（ＣＥＡ）升高。１１０例中４８例经手术病例证实，其余６２例经临床、影像学检查、化验室检查综合分析后证实。

１．２　检查方法　使用１．５Ｔ双梯度超导磁共振仪（Ｉｎ－ｔｅｒａＡｃｈｉｅｖａ，Ｐｈｉｌｉｐｓ）进行检查，ＳＥＮＳＥ四通道相控阵体线圈。除了肝脏常规的检查序列外，对每个病例行

门静脉检查时先行Ｂ－ＴＦＥ序列冠状位扫描，中心平面为肝门静脉主干及脾静脉主干大致所在的斜冠状面，扫描范围自肝前缘至肝后缘，尽量避开腹膜后血管和胃肠道；ＴＲ／ＴＥ：２．９／１．４７ｍｓ，矩阵：３１２×２４６，ＲＥＣＶｏｘｅｌ（ｍｍ）：０．５９／０．５９／７．００。再行ｅ－ＴＨＲＩＶＥ序列横断位对比增强扫描，扫描范围自膈顶至肝（或脾、肾）下缘；ＴＲ／ＴＥ：９７１／８０ｍｓ，矩阵：１４４×１１３，ＲＥＣＶｏｘｅｌ（ｍｍ）：１．６７／１．６８／１．６７。注射造影剂使用非磁性双筒高压注射器：其中Ａ管为造影剂（钆喷酸葡胺，

Ｇｄ－ＤＴＰＡ），３０ｍｌ（０．３ｍｍｏｌ／ｋｇ），注射速度２．４～３．０ｍｌ／ｓ；Ｂ管为０．９％氯化钠溶液，约１５ｍｌ，注射速度与Ａ管相同。注射造影剂后约２０ｓ启动扫描序列得到动脉期的图像数据，约４０ｓ重复该序列得到门静脉期图像数据。１．３　图像后处理与数据分析　将采集到的原始图像数据在后处理工作站进行门静脉的最大信号投影（ＭＩＰ）重建，以便清晰显示靶血管。由两位ＭＲＩ诊断副主任医师负责对原始图像和后处理图像进行分析。分析内容主要包括肝门静脉主干、肝内各级分支和肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉的显示情况，癌栓在门静脉主干与各级分支的分布情况，门静脉癌栓的影像学表现，并对癌栓进行影像学分型。２　结果２．１　ＰＶＴＴ的ＭＲＰ表现　（１）ＭＲ增强扫描动脉期１１０例门静脉癌栓可见肝动脉供血，表现为点状、条状强化血管影，癌栓轻度强化或无强化。（２）１１０例门静

脉癌栓均可见门静脉主干或分支血管腔内充盈缺损，其中局限性充盈缺损４１例，完全阻塞型６９例，完全阻塞型表现为门静脉主干或分支截断，正常血流信号消失，门静脉高压表现；３７例可见门静脉局部管腔受压、变细、移位。１９例可见门静脉海绵样变性。

２．２　ＰＶＴＴ的发生部位　１１０例肝癌门静脉癌栓中，累及二级及二级以上门静脉分支１８例，占全部病例的１６．４％；癌栓累及一级门静脉分支４６例，占全部病例的４１．８％，其中累及一叶一级分支２９例，累及两叶一级分支１７例；癌栓累及门静脉主干３１例，占全部病例的２８．２％；累及肠系膜静脉或下腔静脉１５例，占全部病例的１３．６％。

３　讨论

ＰＶＴＴ是中晚期ＨＣＣ的重要表现，也是ＨＣＣ的常见转移方式，在ＨＣＣ治疗过程中，ＰＶＴＴ是影响ＨＣＣ术后生存的重要因素。ＰＶＴＴ的准确诊断，对于肝癌治疗方案的选择和预后判断有重要的临床意义。

ＭＲＰ检查的优势：ＭＲＰ是一种无创性磁共振血管成像技术，操作简单，患者耐受性良好。它使用快速梯度回波，三维容积扫描，一次屏气即可完成门静脉成像，而且三维容积扫描得到的图像空间分辨率和信噪比高，能进行各种图像后处理，从不同角度显示门静脉血管，避免血管重叠，图像直观，对病变观察准确，最大限度减少伪影，图像更容易被影像诊断医师和临床医师理解［２］。本组１１０例患者均行ＭＲＰ检查，所得图像门静脉主干及肝内分支癌栓显示清楚，图像分辨率高。但当门静脉肝内分支被肿块推移、包埋和压迫时可造成门静脉肝内分支受压、变形，管腔萎陷、门静脉腔内压力升高，从外周静脉注射的对比剂进入困难。本组３７例门静脉肝内分支由于受肿块和转移淋巴结压迫，造成门静脉管腔变窄、移位，对门静脉腔内癌栓显示较差。通过对原始数据进行ＭＩＰ、ＶＲ、ＭＰＲ后处理重建，可以更好地显示重叠、迂曲、受压变形的门静脉及肝内分支，从而提高了癌栓的显示率［３］。

肝癌所引起的癌栓其形态分为局限性充盈缺损和完全阻塞型两种［４，５］。本组１１０例中，局限性阻塞４１例，呈偏心性新月状、条状或不规则形病灶；完全阻塞６９例，完全阻塞型表现为门静脉主干或分支截断，门静脉血流信号消失。磁共振平扫癌栓呈稍低信号。在门静脉完全阻塞型病例中，阻断的门静脉主干和肝门区可见代偿性扩张增粗的侧支循环血管，本组１９例出现门静脉海绵样变性。门静脉癌栓多表现为门静脉完全阻塞，受累门静脉管腔扩张，由于相邻肝实质肿瘤侵犯相应门静脉分支并不断繁殖生长，扩张的门静脉主干内常见肿瘤栓子大部分或完全充盈管腔［６］。而门静脉良性栓塞如血栓形成，栓子沿血管壁爬行，顺血流方向蔓延，血栓游离缘光滑，受累管腔多无明显扩张。 磁共振动态增强扫描，动脉期可见癌栓滋养动脉显影和癌栓轻度强化或无强化，是诊断门静脉癌栓的特征性征象之一，也是鉴别栓子良恶性的主要依据［７］。本组１１０例全部可见滋养动脉显影，表现为癌栓内点状、条状强化血管影。同时增强扫描动脉期显示肝实质内异常强化的肝癌病灶，也可以间接反映门静脉栓塞的恶性特征。门静脉癌栓由动脉血管供血，供血动脉包括肝动脉细小分支，门静脉周围动脉、胆管周围毛细血管。动脉期癌栓的强化特征决定了栓塞的良恶性，门静脉期对癌栓病灶形态、大小、密度显示则更加直观、全面，同时显示肝实质门静脉供血变化。门静脉期主要是反映肝实质的强化程度，ＰＶＴＴ造成的门静脉血流减少，使肝实质强化程度较正常肝实质减低［８］。门静脉期ＰＶＴＴ的直接征象为门静脉增粗和癌栓形成的充盈缺损。间接征象是门静脉管壁强化，侧支循环建立、门静脉受压、动静脉瘘形成和门静脉海绵样变性［９］。

准确、全面和可靠地分析肝癌门静脉癌栓的确切部位、累及范围，对临床意义重大。磁共振增强扫描结合门静脉造影与其他方法比较具有明显优势，空间分辨率高，具有无创伤，快速、简便、直观等优点，在临床上已经得到了较为广泛的应用，也日益受到广大临床医生的认可，但对于显示门静脉微小癌栓和良恶性栓塞鉴别上还存在一定限度，尤其是癌栓带来的血流停滞以及肝性血流带来的假阳性表现，还有待进一步积累病例，完善检查方法。

参考文献

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（收稿日期：２０１４－１０－１４）