休克病人的镇静镇痛治疗
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Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
Sedation attenuated TNFα production
. Crit Care 2009, 13:R136
Sedation improves early outcome in severely septic rats
Heart rate changes in near bed conscious patients during CPR
图 5 心率变化 (beats/min)
140 120 100
80 60 40 20
0 基础值
10min
对照组 N=26 心理护理组 N=33 镇静组 N=28
4hr
24hr
SBP changes in near bed conscious patients during CPR
有害的应激反应
❖ 焦虑与躁动 ❖ 增加组织细胞的氧代谢 ❖ 加剧组织灌注障碍 ❖ 降低高级生命支持的有效性
镇痛和镇静能降低有害的应激反应
降低患者的焦虑应激 改善组织灌注
对于早期失血性休克动物模型， 恰当的镇静剂可能是有好处的
1947 on the journal of Federation Proceedings
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
30 Wistar rats dividedinto the following 3 groups: control, surgical stress and pain (SSP), and surgical stress and pain + Dex (SSP + Dex).
2.5
对照组 N=13
心理护理组 N=13
镇静组 N=14
源自文库
2
图 2 血浆肾上腺素浓度变化 (ng/ml)
1.5
1
0.5
0 0分钟
10分钟
4小时
24小时
CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况
对照组
病例 数
26
心律失常例数（百分率） 总例数 室上速 房性早搏 室性早搏 短阵室速 22（84.6） 22（84.6） 5（19.2） 7（26.9） 0（0）
BACKGROUND: Anesthesia can become inadequate inadvertently or by misjudgment during surgery or emergence, and the surgical stress and pain stimulation will increase without adequate treatment. Overt stimulation may activate the sympathetic nervous system, increase the blood level of catecholamines, and lead to splanchnic arterial vasoconstriction.
血压 65/45 mm Hg、心率 105 次/分， 60min 后 生化检查：Lac 6.5 mmol/L。
镇静/镇痛深度与低血压的发生 深镇静/镇痛易诱发严重低血压。
Rats were randomly received normal saline (1 mL/h), 1 mg/kg/hr or 10 mg/kg/hr propofol after haemorrhagic shock.
紧张与恐惧发生在转运过程中
无机械通气病人更需要镇静
CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况
病例数 N=87
CPR时处理措施
对照组 26 用软布帘隔离
心理组 33 专职护士对其进行心理护理
镇静组 28 给予咪唑安定0.1mg/kg静脉注射。
李秦，马朋林 中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196
Leur Crt Care 04 Hsiao AATW2006
Patient Type ICU
ICU,MV ICU,MV 31 ICUs ICU,MV ICU,MV
Anxiety 33/45 (73%) 100/150 (67%) 37/55 (68%) 73/106 (69%) 66/123 (54%)
(NS1 mL/h), 1 mg/kg/hr or 10 mg/kg/hr
Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
镇静/镇痛诱发严重低血压。 严重影响组织灌注，继发器官损伤
10 mg/kg/hr Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
Notitis Fra Bivirkningsnaenet. Propofol (Diprivan) bivirkninger. Ugeskrr Laeger. 1990;152:1176.
Parke TI, et al . Metabolic acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children: five case reports. .
在失血性休克尚未变为不可逆前，给予 小剂量苯巴比妥镇静，能起到有效改善 循环、降低病死率等独特的作用
Dexmedetomidine prevents alterations of intestinal microcirculation that are induced by surgical stress and pain in a novel rat model.
心理组 33 18（54.5） 16（48.5） 6（18.1） 4（12.1） 1（3.0）
镇静组 28 6（21.4） 6 （21.4） 0（0）
2（7.1） 0（0）
P 值 >0.05 <0.01 <0.01
<0.05
<0.05 -----
李秦，马朋林 中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196
. Crit Care 2009, 13:R136
镇痛镇静对组织灌注的影响有多大
恰当的镇痛镇静可改善组织灌注. 有些我们看得见，有些看不见，
但存在！
降低患者的焦虑应激 改善组织灌注 减少继发性损害
诱发严重低血压，导致器官损伤。
镇静/镇痛控制应激与血管张力
病例
男性，64岁，强体力劳动后发热1周， T: 38.5 -40 C°，伴咳嗽、咳黄痰、胸疼。 接受抗感染治疗（用药不详）无效。 加重伴气短、呼吸困难1天入急诊抢救室。 既往体健
BMJ 1992; 305: 613–62
Propofol Infusion Syndrome
Drug Safety 2008; 31 (4)
诱发能量代谢障碍原因
长时间用药（>72 hr） 大剂量给药（>5mg/kg/ hr） 儿童（<16 yr） 异质性群体 严重全身感染（细胞代谢障碍）
Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
镇静/镇痛诱发严重低血压。 严重影响组织灌注，继发器官损伤 诱发细胞代谢障碍
PRSI 首例报道
Case reports began to appear in the pediatric literature linking unexplained deaths with the prolonged use of high-dose propofol infusions. This led to an early warning issued by the Danish Side Effect Committee in 1990.
临床预警特征
突发不可解释的严重酸中毒 MAP: >65mmHg SpO2:>95%, SvO2>70% Hb>10 g/dl 皮肤无花斑等灌注不良表现 血乳酸异常增高（>5 mmol/l）, pH<7.2
尿液颜色的显著变化
Guideline for sedation in patients with shock
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
Conclusion
Using this rat model (surgical stress and pain stimulation on the intestinal microcirculation) , we found that dexmedetomidine can normalize global hemodynamics and prevent the alteration of intestinal microcirculation.
Thank you for your attention
血压 100/60 mm Hg、心率 145 次/分， 呼吸 38 次/分, 无哮鸣音，右下肺细湿啰音，
左下肺呼吸音低， 血气分析：pH 7.48， PaCO2 31 mm Hg，
PaO2 45 mm Hg（氧流量=4 L/min ），
生化检查：Lac 4.1 mmol/L，余正常。
气管插管， 机械通气。 芬太尼0.05mg，propofol 50 mg IV。 3min 后
Serious
Systematic stress responses
Beneficial
Heart Vessels Bronchi
Harmful
Adrenaline Non-adr
sympathetic Nerve
Medulla
休克时的交感风暴
❖ 休克时大量的内源性儿茶酚胺的释放可诱发机 体一系列行为、内分泌以及炎症介质的急剧变 化。
休克患者的镇痛镇静
zhangwei7222@126.com
心源性休克的紧急处理
1. 坐: 端坐位 2. 氧：吸氧 3. 吗：吗啡肌注 4. 强：强心剂 5. …
降低休克患者的焦虑应激
Epidemiology of anxiety for MV patients
Author Cited from Jones C CCM 2001 Rotondi CCM 2002 Swaiss MEJA 2004 Sharon AJCC 2004
图 6.收缩压改变 (mmHg)
200 180 160 140 120 100
80 60 40 20
0 基础值
１０分钟
对照组 N=26 心理护理组 N=33 镇静组 N=28
４小时
２４小时
Plasma epinephrine alterations in near bed conscious patients during CPR
Pediatric Emergency Care 26, Number 9, 2010
氯胺酮的作用不仅仅是镇静
Anaesthesist 2006 ・ 55:883–891
总 结：
❖ 真的重要！ ❖ 恰当的浅镇静，有效镇痛 ❖ 监测镇静相关的呼吸循环影响 ❖ 推荐：休克早期复苏时选择
氯胺酮+咪唑安定
❖ No, yet.
中越战场：氯胺酮万岁！
Use of Ketamine Continuous Infusion for Pediatric Sedation in Septic Shock ❖ severely compromised patient. Ketamine acts to increase heart rate, arterial pressure, and cardiac output. ❖ Furthermore, antiendotoxin and an anti-tumor necrosis factor mechanism have been reported in animal models.
Sedation attenuated TNFα production
. Crit Care 2009, 13:R136
Sedation improves early outcome in severely septic rats
Heart rate changes in near bed conscious patients during CPR
图 5 心率变化 (beats/min)
140 120 100
80 60 40 20
0 基础值
10min
对照组 N=26 心理护理组 N=33 镇静组 N=28
4hr
24hr
SBP changes in near bed conscious patients during CPR
有害的应激反应
❖ 焦虑与躁动 ❖ 增加组织细胞的氧代谢 ❖ 加剧组织灌注障碍 ❖ 降低高级生命支持的有效性
镇痛和镇静能降低有害的应激反应
降低患者的焦虑应激 改善组织灌注
对于早期失血性休克动物模型， 恰当的镇静剂可能是有好处的
1947 on the journal of Federation Proceedings
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
30 Wistar rats dividedinto the following 3 groups: control, surgical stress and pain (SSP), and surgical stress and pain + Dex (SSP + Dex).
2.5
对照组 N=13
心理护理组 N=13
镇静组 N=14
源自文库
2
图 2 血浆肾上腺素浓度变化 (ng/ml)
1.5
1
0.5
0 0分钟
10分钟
4小时
24小时
CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况
对照组
病例 数
26
心律失常例数（百分率） 总例数 室上速 房性早搏 室性早搏 短阵室速 22（84.6） 22（84.6） 5（19.2） 7（26.9） 0（0）
BACKGROUND: Anesthesia can become inadequate inadvertently or by misjudgment during surgery or emergence, and the surgical stress and pain stimulation will increase without adequate treatment. Overt stimulation may activate the sympathetic nervous system, increase the blood level of catecholamines, and lead to splanchnic arterial vasoconstriction.
血压 65/45 mm Hg、心率 105 次/分， 60min 后 生化检查：Lac 6.5 mmol/L。
镇静/镇痛深度与低血压的发生 深镇静/镇痛易诱发严重低血压。
Rats were randomly received normal saline (1 mL/h), 1 mg/kg/hr or 10 mg/kg/hr propofol after haemorrhagic shock.
紧张与恐惧发生在转运过程中
无机械通气病人更需要镇静
CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况
病例数 N=87
CPR时处理措施
对照组 26 用软布帘隔离
心理组 33 专职护士对其进行心理护理
镇静组 28 给予咪唑安定0.1mg/kg静脉注射。
李秦，马朋林 中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196
Leur Crt Care 04 Hsiao AATW2006
Patient Type ICU
ICU,MV ICU,MV 31 ICUs ICU,MV ICU,MV
Anxiety 33/45 (73%) 100/150 (67%) 37/55 (68%) 73/106 (69%) 66/123 (54%)
(NS1 mL/h), 1 mg/kg/hr or 10 mg/kg/hr
Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
镇静/镇痛诱发严重低血压。 严重影响组织灌注，继发器官损伤
10 mg/kg/hr Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
Notitis Fra Bivirkningsnaenet. Propofol (Diprivan) bivirkninger. Ugeskrr Laeger. 1990;152:1176.
Parke TI, et al . Metabolic acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children: five case reports. .
在失血性休克尚未变为不可逆前，给予 小剂量苯巴比妥镇静，能起到有效改善 循环、降低病死率等独特的作用
Dexmedetomidine prevents alterations of intestinal microcirculation that are induced by surgical stress and pain in a novel rat model.
心理组 33 18（54.5） 16（48.5） 6（18.1） 4（12.1） 1（3.0）
镇静组 28 6（21.4） 6 （21.4） 0（0）
2（7.1） 0（0）
P 值 >0.05 <0.01 <0.01
<0.05
<0.05 -----
李秦，马朋林 中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196
. Crit Care 2009, 13:R136
镇痛镇静对组织灌注的影响有多大
恰当的镇痛镇静可改善组织灌注. 有些我们看得见，有些看不见，
但存在！
降低患者的焦虑应激 改善组织灌注 减少继发性损害
诱发严重低血压，导致器官损伤。
镇静/镇痛控制应激与血管张力
病例
男性，64岁，强体力劳动后发热1周， T: 38.5 -40 C°，伴咳嗽、咳黄痰、胸疼。 接受抗感染治疗（用药不详）无效。 加重伴气短、呼吸困难1天入急诊抢救室。 既往体健
BMJ 1992; 305: 613–62
Propofol Infusion Syndrome
Drug Safety 2008; 31 (4)
诱发能量代谢障碍原因
长时间用药（>72 hr） 大剂量给药（>5mg/kg/ hr） 儿童（<16 yr） 异质性群体 严重全身感染（细胞代谢障碍）
Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
镇静/镇痛诱发严重低血压。 严重影响组织灌注，继发器官损伤 诱发细胞代谢障碍
PRSI 首例报道
Case reports began to appear in the pediatric literature linking unexplained deaths with the prolonged use of high-dose propofol infusions. This led to an early warning issued by the Danish Side Effect Committee in 1990.
临床预警特征
突发不可解释的严重酸中毒 MAP: >65mmHg SpO2:>95%, SvO2>70% Hb>10 g/dl 皮肤无花斑等灌注不良表现 血乳酸异常增高（>5 mmol/l）, pH<7.2
尿液颜色的显著变化
Guideline for sedation in patients with shock
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
Conclusion
Using this rat model (surgical stress and pain stimulation on the intestinal microcirculation) , we found that dexmedetomidine can normalize global hemodynamics and prevent the alteration of intestinal microcirculation.
Thank you for your attention
血压 100/60 mm Hg、心率 145 次/分， 呼吸 38 次/分, 无哮鸣音，右下肺细湿啰音，
左下肺呼吸音低， 血气分析：pH 7.48， PaCO2 31 mm Hg，
PaO2 45 mm Hg（氧流量=4 L/min ），
生化检查：Lac 4.1 mmol/L，余正常。
气管插管， 机械通气。 芬太尼0.05mg，propofol 50 mg IV。 3min 后
Serious
Systematic stress responses
Beneficial
Heart Vessels Bronchi
Harmful
Adrenaline Non-adr
sympathetic Nerve
Medulla
休克时的交感风暴
❖ 休克时大量的内源性儿茶酚胺的释放可诱发机 体一系列行为、内分泌以及炎症介质的急剧变 化。
休克患者的镇痛镇静
zhangwei7222@126.com
心源性休克的紧急处理
1. 坐: 端坐位 2. 氧：吸氧 3. 吗：吗啡肌注 4. 强：强心剂 5. …
降低休克患者的焦虑应激
Epidemiology of anxiety for MV patients
Author Cited from Jones C CCM 2001 Rotondi CCM 2002 Swaiss MEJA 2004 Sharon AJCC 2004
图 6.收缩压改变 (mmHg)
200 180 160 140 120 100
80 60 40 20
0 基础值
１０分钟
对照组 N=26 心理护理组 N=33 镇静组 N=28
４小时
２４小时
Plasma epinephrine alterations in near bed conscious patients during CPR
Pediatric Emergency Care 26, Number 9, 2010
氯胺酮的作用不仅仅是镇静
Anaesthesist 2006 ・ 55:883–891
总 结：
❖ 真的重要！ ❖ 恰当的浅镇静，有效镇痛 ❖ 监测镇静相关的呼吸循环影响 ❖ 推荐：休克早期复苏时选择
氯胺酮+咪唑安定
❖ No, yet.
中越战场：氯胺酮万岁！
Use of Ketamine Continuous Infusion for Pediatric Sedation in Septic Shock ❖ severely compromised patient. Ketamine acts to increase heart rate, arterial pressure, and cardiac output. ❖ Furthermore, antiendotoxin and an anti-tumor necrosis factor mechanism have been reported in animal models.