急性心肌梗死的诊治进展

梗塞后心绞痛
再梗塞
恢复期（出院前）治疗 － 血运重建术（PCI、CABG）
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药物治疗
硝酸酯 -受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 调脂药: 他汀类
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抗血小板治疗
阿司匹林（乙酰水杨酸） 抵克力得（噻氯匹定） 波力维（氯吡格雷） 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
最新国际诊断标准(2007ACC/AHA/ESC)： 典型的临床表现 ECG变化 肌钙蛋白升高
临床表现: 持续胸痛>20 分钟、舌下含服硝酸甘油1-2片 后3-5分钟仍不缓解，可伴出汗、恶心呕吐、面色苍白等
ECG: 前壁、下后壁导联ST下移或T波倒置或新出现的 完全性左束支传到阻滞。
临床上: 有典型的临床表现和肌钙蛋白升高，而无ST段 抬高可诊断。
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不同抗血小板药物与阿司匹林联合 治疗和阿司匹林单独治疗疗效比较
比较*
% odds reduction p
▪ 潘生丁
抵克利得 静脉GPIIb/IIIa拮抗剂 合计
氯吡格雷（CURE2† ）
6%
NS
20% NS
19% < 0.0001
15% < 0.0001
20% 0.000093
ຫໍສະໝຸດ Baidu
0.0
0.5
(如不稳定性心绞痛、心衰)
外周动脉疾病
(如间歇跛行)
栓塞高度危险 (如房颤) 其他 (如糖尿病)
所有试验
% 比值下降
22% ±2
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
抗血小板更好
对照更好
*血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 3医24学: p7p1t–86.
CURE
Antithrombotic Trialists’ Collaboration
CLASSICS
PCI- CURE
CREDO
溶栓治疗
Antithrombotic Collaboration
CLARITY
ARMYDA 2
ISAR – REACT
ISAT – REACT 2
ISAR - SWEET
急性心肌梗死的诊治 进展
医学百事通免费健康咨询：http://www.12320bst.com
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急性心肌梗死
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）
非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）
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2
ST抬高型急性心肌梗死（STEMI）的诊断
最新国际诊断标准(2007ACC/AHA/ESC)：
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保守治疗
Antithrombotic Trialists’ Collaboration
COMMIT
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抗血小板治疗的新证据
ARMYDA-2 抗血小板治疗用于减少血管成形术中心肌损伤的研究
Antiplatelet Therapy for Reduction of MYocardial Damage During Angioplasty Study
N Engl J Med 2001; 342: 494–502. 3. Data on file, 2002: 医p7学3 ipnptetrnal CSR-EFC 3307.
10
抗血小板治疗
NSTEACS
非介入治疗
PCI
STEACS
非介入治疗
Antithrombotic Trialists’ Collaboration
1.0
联合ASA治疗
1.5
2.0
单用ASA治疗
*In combination with ASA vs ASA alone
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86. 2. The CURE Trial Investigators.
次要研究终点
任何术后损伤标记物的增加: 肌酸-MB, 肌钙蛋白, 肌红蛋白 术后肌酸-MB, 肌钙蛋白, 肌红蛋白的峰值 血管并发症 (主要/次要出血, 通路血管并发症，血小板减少症)
Circulation. 2005 Mar 6
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12
ARMYDA 2 － 研究结果
高负荷量组死亡/心梗/TVR的联合终点事件发生率 显著减低(4% 比12% P=0.041)
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4
AMI的治疗流程
一般治疗：心电血压监测、建立iv通道, 镇痛、吸氧, 溶栓或
PCI准备
药物治疗：硝酸酯、-B、ACEI、抗血小板、抗凝剂,他汀类；
再灌注治疗: 急诊PCI 溶栓（IV） ：r-tPA、 r-PA、 U.K、 S.K
并发症治疗： 心律失常
低血压
心力衰竭
心源性休克
机械并发症
阿昔单抗（Abciximab,Reopro） 替罗非斑（Tirofiban） 依替巴肽（Eptifibatide）
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不同的抗血小板药物作用机制
氯吡格雷 盐酸噻氯匹定
ADP
ADP
双嘧达莫
ADP
磷酸二酯酶
Gp IIb/IIIa (纤维蛋白原受体）
阿司匹林
COX TXA2
激活
胶原 凝血酶
TXA2
ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.
Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199–209.
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ASA抗血小板治疗对血管事件的疗效肯定
类别
急性心肌梗死 急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作 其他高度危险 冠状动脉疾病
典型的临床表现
ECG动态演变
有任何2个均可确诊
心肌酶异常升高
临床表现: 持续胸痛>20 分钟，
含硝酸甘油 1-2片不缓解
伴出汗、恶心呕吐、面色苍白
ECG: 前壁、下后壁、右室导联ST升高或新发左束支传导阻滞,
临床上: 酶学以肌钙蛋白最为重要，CK-MB、CK次之.
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3
非ST抬高型急性心肌梗塞（NSTEMI）的诊断
一个多中心，随机试验，用来评估在计划施行PCI术的病人中，使用更高 的负荷剂量（600mg）氯吡格雷和常规负荷剂量（300mg）比较是否对手 术结果有影响
255 例病例随机分组（600mg组：126；300mg组：129）
主要研究终点：
联合终点（心源性死亡，心梗和靶血管再通术 TVR),心梗的定义是肌酸激酶－MB > 3倍的正常值上限