医疗广告审查申请表及填写说明
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附录 A
（资料性附录）
医疗广告审查许可申请表及填写说明
医疗广告审查申请表及填写说明
法定代表人签名：法定代表人使用蓝黑色或黑色签字笔或墨水笔手签医疗机构（盖章）
与《医疗机构执业许可证》副本上
名称相同的医疗机构公章
年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。