儿童发热的诊断与处理(儿三)

酚。 8、物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身，哪种退热
此熬过更好？ 冰水灌肠快于温水擦身，但不良反应明显高于温水擦身
，乙醇擦身1h的退热例数多于温水擦身，但2h后无差异， 但乙醇擦身不良反应明显高于温水擦身组。
重点提醒：
酒精擦身降温的方法比较危险，现在基本不建议使用这 种方法，因为用酒精擦身可引起血管扩张，血容量下降， 家长掌握不好很容易令患儿休克。
• 2、物理降温：包括直接和间接降温法，直接降温有冰水 灌肠、乙醇擦身、冰袋降温、洗冷水澡、冷毛巾擦身、温 水擦身及减少穿着的衣物等；间接降温有风扇和降低室内 温度等。冰水灌肠可引起患儿寒颤、血管收缩、能量消耗 及较严重的不适感，故不推荐使用。
关于退热处理的常见临床问题
1、儿童高热时，对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的退热效果 有无差异？ 多中心研究显示，单次剂量布洛芬的退热作用强，降温 维持时间长。
3个月～4岁的孩子高烧，体温>39℃可出现热性惊厥， 所以对孩子发烧应引起重视。
内容
1、发热的定义 2、发热的原因 3、发热的临床诊断与评估 4、发热的处理
发热的原因
感染性疾病 是发热的首位原因，包括常见的各种病原体引起的传染病 以及全身性或局灶性感染。其中，以细菌和病毒引起的 感染性发热最常见。
产生释放内源性致热原
Heat
production
产热
体
Heat loss
温
散热
发热的利与弊
• 发热的利
• 机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方 面起一定作用
• 在体温38-40ºC时，白细胞吞噬功能最强， 并杀灭大部分细菌。
• 中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具 活性的干扰素。
• 细菌和病毒的复制直接受到抑制。
非感染性疾病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能 亢进、重度脱水等。
发热的原因
某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热 大于散热，体温升高，称为中枢性发热。 ①物理性，如中暑 ②化学性，如重度安眠药中毒 ③机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。 上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常 而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。
4、发热程度作为因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当 ＜3个月的婴儿体温≥38℃或3-6个月的婴儿体温≥ 39℃即作 为严重细菌感染的危险因素之一。
建议
5、发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素。 6、使用退热剂1-2 h后体温的变化并不能帮助判断疾病的严重
程度。 7、出现橙色警戒：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，同
。 3、3个月以上的儿童体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，
建议采用退热剂。 4、 3个月以上的儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚10-
15mg/kg(每次＜600mg),口服，间隔时间≥4h,每天最多4次 ，用药不超过3天；布洛芬5-10mg/kg(＜400mg/d),口服， 每6小时1次，每天最多4次。

内容
1、发热的定义 2、发热的原因 3、发热的临床诊断与评估 4、发热的处理
发热的处理
1、降低高热，减少机体消耗。
治疗发热的目的
2、防止患儿发生 高热惊厥。
3、对某些危重病例（如中毒型痢疾、重症肺炎） 积极的退热处理对稳定病情有一定作用。
需要注意的是：不是一有发热就要作退热处理，一般只在腋下
• 发热是小儿的常见症状，许多儿科疾病在开始发作时都可 表现为发热，最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有头痛 、鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的或严重 疾病的先兆，伴随多样的临床表现。因此，发热儿童伴随 的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病。
• 临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病 的危险性。一般情况下，医师可根据患者的皮肤颜色、活 动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级 评估。同时可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严 重疾病的存在可能。
临床评估
发热患儿的常规评估指标：体温、心率、呼吸频率 和毛细血管充盈时间,当出现不能用发热解释的心率增 快、毛细血管充盈时间≥3 s时,提示存在严重疾病的可 能,并需监测血压; 发热时出现心率减慢或不齐建议作为 严重疾病的预警因素之一。
脱水情况下的临床表现：与其他临床表现(皮肤弹性 改变、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥、无泪、 心率增快、囟门凹陷、精神萎靡和四肢发冷等)相比,毛 细血管充盈时间延长较其他临床表现特异度高,为85% 。
阿司匹林退热效果与其他退热剂相当，但不良反应较大 ，可增加胃溃疡和胃出血的危险，同时还可影响血小板功 能。不推荐使用阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。
关于退热处理的常见临床问题
6、发热时单纯采用物理降温是否有效？ 单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚差。
7、物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好？ 物理降温与对乙酰氨基酚联合应用优于单用对乙酰氨基
•儿童发热的评估与处理
南阳市第二人民医院儿三科 马桐生
内容
1、发热的定义 2、发热的原因 3、发热的临床诊断与评估 4、发热的处理
临床上遇到的最多和最棘手的问题
孩子发烧了！
首 先 ……
我们要确定孩子是否有发热
发热的定义
• 正常体温在1天中有波动，并随不同年龄和不同体温测量方 法而有所不同。
• 有几种不同发热定义，常采用的发热定义是指体温升高超 出1天中正常体温波动的上限。目前大多数采用直肠温度 ≥38℃；腋温与肛温至少相差0.5 ℃，耳温与肛温相差0.741.34 ℃，前额化学测温与肛温相差1.2 ℃。
通常以小儿 腋下体温来衡量
36-37.5℃ 为正常体温 37.5-38℃ 为低热 38.1-39℃ 为中度发热 39.1-40℃ 为高热 超过40℃ 为超高热
用对乙酰氨基酚15mg/kg,与单用布洛芬退热效果强 方法二：对乙酰氨基酚和布洛芬每4小时一次，交替使用
退热效果比单组药好。
关于退热处理的常见临床问题
4、安乃近的退热效果如何？有何不良反应？ 安乃近可引起外周中性粒细胞减少和过敏性休克等严重
不良反应。在美国不使用安乃近作为退热剂应用于儿童。 5、如何评价阿司匹林在儿童发热中的应用？
2、对乙酰氨基酚和布洛芬不良反应及主要影响因素： 儿童对乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反应主要
为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐，不良反应轻微； 不良反映与年龄无关；对乙酰氨基酚不良反应主要是反复 多次使用可引起肝炎；布洛芬不良反映无量效关系。
关于退热处理的常见临床问题
3、高热不退时，是否可以联合应用退热剂？ 方法一：对于严重高热的患儿应用布洛芬10mg/kg，4h后
SP elevated
调定点上移
Endogenous pyrogen producing cells
内源性致热原产生细胞
Thermoregulatory center
体温调节中枢
Shivering 寒颤 Skin vasoconstriction 表皮血管收缩
EP production and releasing
发热的原因
最常见原因的是呼吸道感染，如上呼吸道感染、急性喉 炎、支气管炎、肺炎等；也可以由于消化道感染，如肠炎、 细菌性痢疾引起；传染性疾病：手足口病、麻疹、水痘、幼 儿急疹、猩红热等也可以导致发烧。
发热的机理
Pyrogenic activators 外源性致热原
Central mediators releasing 中枢性介质释放
临床发热的早期评估
• ＜6月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜睡、活 动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平时减少＞50%） 、尿量减少（ ＜ 4片尿布）和胆汁性呕吐。
临床发热的早期评估
• 应首先详细询问病史与体格检查，结合临床辅助检查，对 疾病行早期评估和预警。
• 提示严重细菌感染性疾病相关症状体征：嗜睡、吸气性凹 陷、呼吸频率＞ 60次/分、鼻翼扇动、痰鸣、湿罗音、肿 块＞ 2cm、面色苍白、一般情况差或前囟饱满。
关于退热处理的常见临床问题
9、糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短期应用？ 糖皮质激素用于退热的治疗临床上时有发生，但应用多
种检索方式查找中英文文献，均未找到相关的RCT研究及其 他类型的研究证据。多数人的意见认为糖皮质激素不能作 为退热剂应用于儿童。
建议
1、不推荐使用冰水灌肠退热，除非超高热 2、＜3个月婴儿建议采用物理降温方法退热。我们建议转诊
建议
4、对严重持续高热建议采用退热剂交替使用方法：①先用布 洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg，每4小时交替 使用，疗程不超过3天；②先用对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h 后用布洛芬5mg/kg，每4小时交替使用，疗程不超过3天。
5、不推荐使用安乃近和阿司匹林作为退热剂应用于儿童。 6、高热是推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热。 7、反对糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热。
发热的利与弊
• 发热的弊
– 代谢率增加 – 氧耗增加 – 二氧化碳产生增加 – 对心血管和呼吸系统需求增加（尤其对
休克或心肺异常的儿童则是个问题） – 加重脑损害 – 使病人不舒服 – 易致高热抽搐
内容
1、发热的定义 2、发热的原因 3、发热的临床诊断与评估 4、发热的处理
发热评估
体温38.5度以上 才作退热处理。
发热的处理
体温>39℃可出现热性惊厥，故对于高烧的孩子，要积极给予退热处理。
把体温降至38.5℃以下对孩子才是安全的。
儿童常用的退热方法
• 1、常用退热剂：包括中药、西药。中药复杂，没有相关 询证医学资料；西药的退热剂有：对乙酰氨基酚、布洛芬 、安乃近、阿司匹林及尼美舒利。
时考虑性腰椎穿刺、胸片、水电解质和学期分析。 8、出现黄色预警：尿液检查、查血（血常规、CRP和血培养