流感疫苗接种调查表

流感疫苗接种调查表

（托幼机构和学校负责调查）

调查点：市县镇学校班

1.姓名：

2.性别：①男②女

3.出生日期：年月日

4.民族：

5.现住址：

6.身份证号码：

7.既往有无流感疫苗接种史：①有②无

8.既往接种流感疫苗依据：①接种证②接种卡③家长回忆

9.是否了解流感疫苗接种告知书所有内容：①是②否

10.本年度是否自愿接种流感疫苗：①是②否

如是，请选择接种流感疫苗种类：

①三价灭活疫苗②四价灭活疫苗

备注:流感疫苗为第二类收费疫苗，采取“自愿、自费、知情”的原则接种。

调查对象监护人签字：

年月日

附件2：学生流感疫苗接种登记表

（学校和接种单位填写）

市县镇学校班接种单位名称：

注：1、免疫史依据：（1）接种证；（2）接种卡；（3）家长回忆；2、在选择接种流感疫苗种类及接种疫苗种类相应栏内打“√”。

附件3：学生流感疫苗接种汇总表

（接种单位填写）

县镇接种门诊周一至周日（月日- 月日）

注：1、以托幼机构和学校进行统计；2、托幼机构和学校要分开汇总；3、在每周日下午4点前将接种数据上报县疾控中心。

附件4：学生流感疫苗接种情况统计表

（县疾控中心填写）

流感疫苗接种告知书

——预防流行性感冒

儿童家长或监护人：您好：

流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，起病急，传染性强，易引起暴发和流行。全球每年约有300- 500万人因流感导致肺炎、心肌炎、呼吸衰竭等并发症，约有25-50万患者死亡。儿童的感染率最高，但严重发病和死亡在老年人和特定的高危人群中更为常见。

目前并没有针对流感的特效药，只有接种安全有效的流感疫苗才能有效预防流感的发生。

【疫苗种类】三价灭活流感疫苗：预防疫苗所含三个亚型的流感病毒感染。

四价灭活流感疫苗：预防疫苗所含四个亚型的流感病毒感染。

【作用与用途】接种流感疫苗后，可刺激机体产生抗流行性感冒病毒的免疫力。用于流行性感冒的预防。

【接种对象】易感者及易发生相关并发症的人群，如儿童、老年人、体弱者、流感流行地区人员等。

【免疫程序和剂量】接种部位：上臂外侧三角肌肌肉注射；接种剂量：（1）儿童（6月齡-3岁）：使用儿童剂型接种2剂，间隔2-4周；（2）成人（3岁以上）：使用成人剂型接种1剂。

由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预判流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种，最好在11月底前完成免疫接种，才能获得有效保护。

【不良反应】（1）少数人可能出现红肿、疼痛、红斑、硬结等局部反应，或发热、不适等全身反应，通常在1-2天内自行消失；（2）接种后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理（详见疫苗说明书）。

【禁忌】（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括鸡蛋、辅料、甲醛、裂解剂及硫酸庆大霉素过敏者。（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。（3）妊娠期妇女。（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者。

【注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性病疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。（2）疫苗瓶有裂纹、标签不清者或失效者、疫苗出现浑浊等外观异常者均不得使用。（3）疫苗瓶开启后应立即使用。（4）应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。受种者在接种后应在现场观察30分钟。（5）注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。（6）注射后出现任何神经系统反应者，禁止再次使用。（7）严禁冻结。

【接种原则】知情、自愿、自费。

三价灭活流感疫苗接种价：成人（儿童） 84 元/支。

四价灭活流感疫苗接种价：成人 168 元/支。