承包商HSE业绩评价表

承包商HSE业绩评价表

发包方（盖章）：评价时间：20 年月日

合同基本情况

承包商名称克拉玛依市克利达油脂化工有限责任公司合同名称

HSE准入证号

现场施工地点

HSE情况

是否有违章行为□否□一般违章□严重违章

是否被停工处理□否□一次□二次□三次

是否出现事故（如有，请详

述事故或险情发生的时间、

地点、原因、经过、结果及

处理情况）

“五会”掌握情况□100% □90% □80% □90%以下“五交底”落实情况

变更管理情况

环境保护情况

监理单位意见

HSE评价信任级别□优秀□良好□一般□差建议

发包方填表人（签名）日期：承包方填表人（签名）

日期：

发包方HSE部门负责人（签名）

日期：