高磷血症最新PPT课件

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KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
不含钙的磷结合剂
? 目前上市的有：盐酸/碳酸司维拉姆 ? 优点：
不会引起高钙血症 不会增加动脉钙化风险 ? 缺点： 价格昂贵
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不含钙的磷结合剂 -司维拉姆
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2.Kalil RS, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:399A.
3.Chertow GM, et al. Kidney Int. 2002;62(1):245-252.
KDIGO 指南建议四类患者限制 钙剂使用
? CKD3-5D期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制 使用含钙磷结合剂：
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醋酸钙与碳酸钙比较
9 片碳酸钙片( 5 0 0 m g / 片) 9 片醋酸钙片( 6 6 7 m g / 片)
175mg 270mg
1800mg --1800mg 1500mg
6 片碳酸钙片( 5 0 0 m g / 片) 6 片醋酸钙片( 6 6 7 m g / 片)
117mg 180mg
1200mg
1000mg --1000mg
元素钙总 量(mg)
结合磷量 (mg)
0Leabharlann Baidu200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
含钙量：1片钙尔奇D=3片碳酸钙
摘自：慢性肾脏病（及透析）的临床实践指南Ⅱ 王海燕 王梅 P360 页 表22ppt课件
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图中红色虚线表示 K/DOQI 对含钙的磷结合剂所提供的元素钙 每日所摄入量的限制值： ＜1500mg/ 日
血液透析患者高磷血症 诊治
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1
内容提要
1
磷的代谢途径
2
血透患者高磷血症的流行病学
3
高磷血症的危害欲临床表现
4
高磷血症的治疗
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饮食每日摄 入1500mg磷
透析患者
每日吸收 900mg磷
大便每日排 600mg磷
肾功能正常
每日尿排900mg磷
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3
高磷血症原因
? 摄入增多 食物 含磷的泻药或灌肠剂 维生素D中毒
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醋酸钙与碳酸钙比较
元素钙含量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 含元素钙 250mg 碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 含元素钙 400mg 钙尔奇D(复合制剂）=每1g含元素钙 400mg
结合磷的量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 可结合磷 45mg 碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 可结合磷 39mg
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10片*
数 片9 药 服 天6 每
3
3片 *
7片*
9片*
0
碳酸镧
醋酸钙
碳酸钙 碳酸司维拉姆
（500mg/ 片）（667mg/ 片） （500mg/ 片）（800mg/ 片）
体内研究显示，1g碳酸钙或醋酸钙能结合45mg磷，1g碳酸镧能结合135mg磷，1g碳酸司 维拉姆能结合26mg磷
*根据磷结合剂能结合血液透析患者每天体内增加的磷约200mg计算
R)
险 (R
死亡风险下
降38%
危
对
相
亡
死
≤3/12个月
6/12个月
9/12个月
血磷水平维持在 3.5-5.5mg/dL 的时间
12/12个月
纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查
指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。
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Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.
通常1次/3个月
— —
每3-6个月1次 每6-12个月1次 每3-6个月1次
每月1次 每12个月1次 每3个月1次
1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月
至少1-2次/月
— —
每1-3个月1次 每6-12个月1次 每3-6个月1次
每月1次
1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
至少1-2次/月
每1-3个月1次
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.
2. 活性维生素 D在p慢pt性课肾件脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 , Chin J Nephrol 2005, 21(11)1: 6598-699.
该研究分别筛选了MEDLINE(1948-2010)和EMBASE(1947-2010)两大数据库中的文献，符合标准 的47项研究中的327644例患者进行荟萃分析。
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Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127.
高磷血症的治疗
? 减少饮食磷的摄入 ? 透析体外清除磷 ? 减少肠道磷的吸收：磷结合剂的使用
随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治 疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。
*HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。
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Toussaint ND, et al. Nephrology. 2011;16(3):290-298.
福斯利诺? 显著改善患者生存率
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1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361.
2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169.
福斯利诺 用药片数最少，增加患者依从性
与其他磷结合剂相比，结合相同剂量的磷，福斯利诺 用药片数最 少
? 盐酸/碳酸司维拉姆 不溶于水的阳离子水凝胶 完全不被吸收 与带阴离子的磷酸盐结合 受胃肠道PH值影响 非选择性，对血脂和亲脂性药物吸收有影响 盐酸司维拉姆可引起代谢性酸中毒
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福斯利诺 (碳酸镧)新一代不含钙的降磷药物
广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1 正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2 不受胃肠道PH值影响 不影响其他药物吸收
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皮肤损害 -多发溃疡
男，38岁，透析3年，磷 9.8 mg/dL
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骨骼畸形 -狮面样改变
女，39岁，透析18年，磷6.7 mg/dL
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血磷升高导致 CKD患者死亡风险增加
慢性肾脏病患者的死亡和心血管事件风险与血磷升高水平 呈显著相关；与血钙和甲状旁腺激素的水平无明显相关
福斯利诺? 使65岁以上患者生存率提高32%
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7
高磷血症临床表现
? 内分泌系统 继发甲状旁腺功能亢进 活性维生素D生成减少
纤维性囊性骨炎 骨密度减低
? 软组织钙化
心血管系统钙化：冠心病 心率失常 肢端坏死 皮肤：皮疹 瘙痒 溃疡 关节：疼痛 活动受限 肌腱、韧带：自发断裂 眼睛：带状眼病 红眼 结膜炎
骨痛 骨折 骨骼畸形
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? 86岁 ? 透析6年 ? 弥漫动脉钙化
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减少饮食磷的摄入
高磷食物
低磷高蛋白食物
每日磷摄入<800-100mg
鸡蛋白
奶制品
肉类 /肉汤
坚果
海鲜
蘑菇
高蛋白食物
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透析体外对磷的清除
? 常规透析 每日4小时 清除700-900mg磷
? 每周磷摄入：1000mg X7天=7000mg ? 肠道吸收磷：7000mgX0.6=4200mg ? 每周透析三次清除磷：800mgX3=2400mg ? 每周剩余磷：4200mg-2400mg=1800mg
report/index.htm; 2.Kong XL, et al. BMC Nephrol. 2012;21;13(1):116.
2013 年我院第一季度血磷情况
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血磷升高是 CKD患者代谢失衡的中心环节
死亡率增加
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1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516. 2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.
含钙的磷结合剂 不含钙的磷结合剂
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KDIGO 指南对 CKD 患者血磷控制 建议
KDIGO《慢性肾脏病--矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)临床实践指南》建议
?CKD 3-5期患者，建议将
血磷水平维持在正常范围
?CKD 5D期患者建议尽量
使血磷水平接近正常范围
血磷正常范围： 2.5-4.5mg/dl(0.81-1.45mmol/L)
CKD3-5期或CKD5D期高磷血症患 者建议使用磷结合剂治疗
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KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
PTH 、钙、磷监测
各指南间的比较
CKD分期
3期 iPTH 4期
5期或透析 3期 Ca 4期 5期或透析 3期 P 4期 5期或透析
? 肾排泄减少 急慢性肾衰
? 细胞内磷释放 横纹肌溶解 溶瘤综合征
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我国高磷血症的患病率明显高于西方发达国家
研究显示：我国超过半数以上的透析患者血磷水平 ＞5.5mg/dL（1.78mmol/L）
(%) 率 生 发 的 症 血 磷 高
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1.Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study: DOPPS annual report.: ; 2010. http//www.dopps.org5/annual
经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45 ÷250）约为 每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39 ÷400）的2倍
临床研究结果表明1,2,3：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的 2 倍! 相比碳酸钙发生高钙 血症率低，安全性更高！
1. d‘Almeida Filho EJ, et al. Sao Paulo Med J. 2000 Nov 9;118 (6):179 -84. 2. Emmett M, Kidney Int. Suppl. 2004; (90):S25-32 3. Clinical Nephrology, Vol. 45 No.2-1996 (111-119)
K/DOQI 1 每12个月1次 每3个月1次
中国专家共识2
6月内 至少1次/月； 6月后 1次/3个月
JSDT 3
— —
KDIGO 4 视基线水平和CKD
进展情况而定
每6-12个月1次
每3个月1次 每12个月1次 每3个月1次
3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月
3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月
3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险
持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%
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透析体外对磷的清除
增加透析膜表面积 增加透析液流量与血流量 透析模式改变：HD HDF 延长透析时间
每日短时透析 夜间透析
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透析体外对磷的清除
透析方式/透析膜面积
大机器透析增加 32%-41%磷清除率
磷清除率，ml/min
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含钙的磷结合剂
? 碳酸钙/醋酸钙 ? 原理：钙与磷结合生成磷酸钙沉淀，阻止肠道磷的吸收 ? 优点：补钙降磷，一举两得；便宜 ? 服用方法：钙片餐中嚼服 ? 最佳适应症：低血钙+高血磷 ? 副作用：高钙血症(17-41%) ? 解决办法：口服钙剂+低钙透析液
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Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.
福斯利诺? 延缓动脉钙化进展
福斯利诺? 较碳酸钙显著延缓主动脉钙化进展
1100
U)*
度(H 900
程 均
700
平
化 500
钙
脉 300 动
主
100
基线
碳酸钙 碳酸镧 (P＜0.001)
18个月
含钙磷结合剂显著增加动脉钙化 风险
存在冠状动脉钙化（CAC）的患者口服钙剂的剂 量显著高于不存在CAC的患者1
日)
g/
量(m 剂
P=0.02
均
日
剂
钙
不存在CAC的患者 (n=25)
存在CAC的患者 (n=14)
一些研究显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可延缓动脉 钙化进展2,3
1.Goodman WG, et al. N EnglJ Med. 2000;342(20):1478-1p4p8t3课. 件