冠心病讲义
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山西省心血管病医院
冠心病的诊断与药物治疗
山西省心血管病医院 张竹林
大爱无疆 大医精诚
山西省心血管病医院
冠心病 Coronary Heart Disease 定义
❖ 冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或 闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心 脏病，简称冠心病(CHD ），也称缺血性心 脏病。
大爱无疆 大医精诚
血清心肌损伤标志物
升高时间 肌红蛋白
肌钙蛋白
cTnT
cTnI
CK-MB
开始升高时 间（小时）
1~2
2~4
2~4
6
峰值时间 （小时）
4~8
10~24
10~24
18~24
持续时间 （天）
0.5~1.0
5~14
5~10
2~4
注：cTnT，心脏肌钙蛋白T；cTnI，心脏肌钙蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同 工酶
大爱无疆 大医精诚
山西省心血管病医院
大爱无疆 大医精诚
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UA、NSTEMI
➢ 血清心肌损伤标记物：
• 血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI； • 应密切观察心肌损伤血清标记物,注意其动态变化；
大爱无疆 大医精诚
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血清心肌损伤标 志物升高时间
大爱无疆 大医精诚
山西省心血管病医院
ACS 症状
UA: 初发心绞痛：通常在首发症状1 ～ 2 个月内、很轻的体力活动可诱发; 恶化劳力型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强。 静息性心绞痛：发作于休息时，持续时间通常在20min以上，其中包括变异性心
绞痛，通常为自发性,其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解；
ACS 是一组由急性心肌缺血引起的临床综 合征，是冠状动脉在粥样硬化的基础上发生板块 破裂、斑块侵蚀、钙化结节导致血栓形成而引起 的一系列临床事件，主要包括UA、NSTEMI 以 及STEMI 。
大爱无疆 大医精诚
山西省心血管病医院
ACS临床分类
入院 拟诊
胸痛
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
多层螺旋CT 冠状动脉成像 （CTA）
用于判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况。冠状动脉CTA 有较高 阴性预测价值，若未见狭窄病变，一般可不进行有创检查；但其对狭窄程 度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响判断。
大爱无疆 大医精诚
山西省心血管病医院
辅助检查
冠状动脉造影：
ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证: • 心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者； • 活动耐量明显减低；梗死后心绞痛； • 陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛； • 严重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭
ST段抬高
心肌损伤
标志物
不升高
升高
诊断
Leabharlann Baidu
UA NSTEMI STEMI
大爱无疆 大医精诚
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ACS 症状 心绞痛症状的几个特点：
诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟等。 部位：主要在胸骨体之后，可波及心前区，手掌大 小范围，可放射至左肩、左肩内侧、颈部、咽部。 性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩感、烧灼感，偶 伴濒死感。 持续时间：心绞痛一般持续数分钟至十分钟。 缓解方式：一般停止原来诱发症状的活动即可缓解， 或舌下含化硝酸甘油等药物可缓解。
➢不稳定型心绞痛（ UA ） ➢非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI ） ➢ ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ） ➢也有将冠心病猝死包括在内
2 慢性冠脉病（ CAD），也称慢性心肌缺血综合征（CIS ）
➢稳定型心绞痛 ➢缺血性心肌病 ➢隐匿性冠心病等
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急性冠状动脉综合征ACS
✓心电图ST-T动态变化是诊断ACS的可靠手段，但是心电图正常，不能完 全排除ACS ✓UA 心电图在发作时表现为ST段的压低。 ✓NSTEMI患者静息心电图可出现相邻2个或以上的导联ST段下移 ≥0.1mV和T波倒置，NSTEMI的心电图ST段下移和T波倒置比UA更明显 和持久，并有系列演变过程，偶有一过性束支传导阻滞 ✓STEMI 心电图ST段呈弓背向上抬高，宽而深的Q波，T波倒置或双向。
血小板 聚集
LDL
内皮
一氧化氮 LDL (内皮功能)
氧化 LDL
平滑肌细胞 (增生和移行)
单核细胞 粘附
巨噬细胞
泡沫细
C E
胞 C
E
C E
CE=胆固醇酯
C
激活
E
(基质金属蛋白酶)
基质
大爱无疆 大医精诚
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冠状动脉粥样硬化的演变与临床类型
正常 脂肪条纹
稳定粥样斑块
斑块破裂
临床无症状
稳定型心绞痛 急性冠脉综合征
NSTEMI 胸痛与UA相似，但是比UA更严重,持续时间更长。也有一些患者临床症状 不典型，尤其是老年人,以较严重的胸闷、气短为首要症状 STEMI 胸痛症状与UA相似，多无诱因，清晨多发，程度较重，多半大汗、烦躁、 恐惧、濒死感，较重的可直接表现为心衰、休克、猝死等。
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山西省心血管病医院
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病因
❖ 多因素共同作用：遗传为基础。 ❖ 危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和
糖耐量异常、吸烟。 ❖ 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CH
D家族史、性格急躁；同型半胱氨酸、胰岛素抵抗、病 毒和衣原体感染。
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发病机制
血 液
大爱无疆 大医精诚
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分型
根据冠状动脉病变的部位、范围、阻塞程度、心肌供血 不足的情况不同，进行临床分型：
WHO分型法 1、无症状型（隐匿型） 2、心绞痛 3、心肌梗死 4、缺血性心肌病 5、猝死
大爱无疆 大医精诚
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近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同分为两大类：
1 急性冠状动脉综合征（ACS ）
距症状发生时间
即刻 2~6小时 6~12小时 12~24小时
建议检测时间
肌红蛋白 cTnT/CTnI
√
√
√
√
√
CK-MB √
√ √
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辅助检查
超声心动图：
在急性期,超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常,并评估左 室收缩功能和患者的临床预后
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ACS 体征
➢ 常伴随胸痛出现心率加快和血压增高； ➢ 体检可发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的
一过性收缩期杂音，高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现 的肺部啰音或原有啰音增加。
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ACS 辅助检查
心电图：对可疑NSTE-ACS患者应立即行心电图检查
冠心病的诊断与药物治疗
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冠心病 Coronary Heart Disease 定义
❖ 冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或 闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心 脏病，简称冠心病(CHD ），也称缺血性心 脏病。
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血清心肌损伤标志物
升高时间 肌红蛋白
肌钙蛋白
cTnT
cTnI
CK-MB
开始升高时 间（小时）
1~2
2~4
2~4
6
峰值时间 （小时）
4~8
10~24
10~24
18~24
持续时间 （天）
0.5~1.0
5~14
5~10
2~4
注：cTnT，心脏肌钙蛋白T；cTnI，心脏肌钙蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同 工酶
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UA、NSTEMI
➢ 血清心肌损伤标记物：
• 血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI； • 应密切观察心肌损伤血清标记物,注意其动态变化；
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血清心肌损伤标 志物升高时间
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ACS 症状
UA: 初发心绞痛：通常在首发症状1 ～ 2 个月内、很轻的体力活动可诱发; 恶化劳力型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强。 静息性心绞痛：发作于休息时，持续时间通常在20min以上，其中包括变异性心
绞痛，通常为自发性,其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解；
ACS 是一组由急性心肌缺血引起的临床综 合征，是冠状动脉在粥样硬化的基础上发生板块 破裂、斑块侵蚀、钙化结节导致血栓形成而引起 的一系列临床事件，主要包括UA、NSTEMI 以 及STEMI 。
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ACS临床分类
入院 拟诊
胸痛
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
多层螺旋CT 冠状动脉成像 （CTA）
用于判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况。冠状动脉CTA 有较高 阴性预测价值，若未见狭窄病变，一般可不进行有创检查；但其对狭窄程 度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响判断。
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辅助检查
冠状动脉造影：
ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证: • 心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者； • 活动耐量明显减低；梗死后心绞痛； • 陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛； • 严重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭
ST段抬高
心肌损伤
标志物
不升高
升高
诊断
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UA NSTEMI STEMI
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ACS 症状 心绞痛症状的几个特点：
诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟等。 部位：主要在胸骨体之后，可波及心前区，手掌大 小范围，可放射至左肩、左肩内侧、颈部、咽部。 性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩感、烧灼感，偶 伴濒死感。 持续时间：心绞痛一般持续数分钟至十分钟。 缓解方式：一般停止原来诱发症状的活动即可缓解， 或舌下含化硝酸甘油等药物可缓解。
➢不稳定型心绞痛（ UA ） ➢非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI ） ➢ ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ） ➢也有将冠心病猝死包括在内
2 慢性冠脉病（ CAD），也称慢性心肌缺血综合征（CIS ）
➢稳定型心绞痛 ➢缺血性心肌病 ➢隐匿性冠心病等
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急性冠状动脉综合征ACS
✓心电图ST-T动态变化是诊断ACS的可靠手段，但是心电图正常，不能完 全排除ACS ✓UA 心电图在发作时表现为ST段的压低。 ✓NSTEMI患者静息心电图可出现相邻2个或以上的导联ST段下移 ≥0.1mV和T波倒置，NSTEMI的心电图ST段下移和T波倒置比UA更明显 和持久，并有系列演变过程，偶有一过性束支传导阻滞 ✓STEMI 心电图ST段呈弓背向上抬高，宽而深的Q波，T波倒置或双向。
血小板 聚集
LDL
内皮
一氧化氮 LDL (内皮功能)
氧化 LDL
平滑肌细胞 (增生和移行)
单核细胞 粘附
巨噬细胞
泡沫细
C E
胞 C
E
C E
CE=胆固醇酯
C
激活
E
(基质金属蛋白酶)
基质
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冠状动脉粥样硬化的演变与临床类型
正常 脂肪条纹
稳定粥样斑块
斑块破裂
临床无症状
稳定型心绞痛 急性冠脉综合征
NSTEMI 胸痛与UA相似，但是比UA更严重,持续时间更长。也有一些患者临床症状 不典型，尤其是老年人,以较严重的胸闷、气短为首要症状 STEMI 胸痛症状与UA相似，多无诱因，清晨多发，程度较重，多半大汗、烦躁、 恐惧、濒死感，较重的可直接表现为心衰、休克、猝死等。
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病因
❖ 多因素共同作用：遗传为基础。 ❖ 危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和
糖耐量异常、吸烟。 ❖ 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CH
D家族史、性格急躁；同型半胱氨酸、胰岛素抵抗、病 毒和衣原体感染。
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发病机制
血 液
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分型
根据冠状动脉病变的部位、范围、阻塞程度、心肌供血 不足的情况不同，进行临床分型：
WHO分型法 1、无症状型（隐匿型） 2、心绞痛 3、心肌梗死 4、缺血性心肌病 5、猝死
大爱无疆 大医精诚
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近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同分为两大类：
1 急性冠状动脉综合征（ACS ）
距症状发生时间
即刻 2~6小时 6~12小时 12~24小时
建议检测时间
肌红蛋白 cTnT/CTnI
√
√
√
√
√
CK-MB √
√ √
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辅助检查
超声心动图：
在急性期,超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常,并评估左 室收缩功能和患者的临床预后
大爱无疆 大医精诚
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ACS 体征
➢ 常伴随胸痛出现心率加快和血压增高； ➢ 体检可发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的
一过性收缩期杂音，高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现 的肺部啰音或原有啰音增加。
大爱无疆 大医精诚
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ACS 辅助检查
心电图：对可疑NSTE-ACS患者应立即行心电图检查