病毒性心肌炎

病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏引起的心脏局灶性或弥漫性的急性、亚急性及慢性炎症。可流行或散在性发病。病毒感染的人群中约有5％的病人发生心肌炎，多数患者预后良好，少数逐渐演变为扩张型心肌病，严重病例可致猝死。临床表现取决于病变累及的部位和程度，主要为心悸、胸闷、发热、乏力、气急、心前区隐痛，严重者可发生昏厥、猝死等。病毒性心肌炎中医尚无固定的病名与其相对应。结合临床症状，可将其归于中医学的“心悸”、“胸痹”、“怔仲”、“虚劳”等范畴。

一：诊断标准

1、在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1～3周内或急性期中出现心脏表现（如舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大等）及/或充血性心力衰竭或阿－斯综合征者。

2、上述感染后1～3周内或发病同时新出现的各种心律失常而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者：①窦房阻滞、房室传导阻滞或束支传导阻滞；②两个以上导联S-T段呈水平型或下斜型下移≥0.05mv，或多个导联S-T段异常抬高或有异常Q波者；③频发多形、多源、成对或并行性早搏；短阵、阵发性室上性心动过速或室性心动过速，心房或心室扑动及颤动等；④两个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦或降低

3、如有条件应进行以下病原学检查：①粪便、咽拭分离出柯萨奇或其它病毒及/或恢复期血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍（双份血清应相隔2周以上）或首次滴度>640者为阳性，>320者为可疑；②心包穿刺液分离出柯萨奇或其它病毒等；③从心内膜、心肌或心包分离出病毒或特异性荧光抗体检查阳性。

4、对尚难明确诊断者可长期随访，有条件时可作心肌活检以帮助诊断。

5、在考虑病毒性心肌炎时，应除外甲状腺功能亢进症、β受体功能亢进症及影响心肌的其它疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病及代谢性疾病等。

二：鉴别诊断

1、风湿性心脏病

2、β受体亢进综合征

3、冠心病

4、二尖瓣脱垂综合征

三：一般治疗：

减轻心脏负荷，注意休息和营养，改善心肌代谢，调节免疫功能，没有特别治疗方法。

四：辨证要点

本病的发生主要是素体虚弱（久病或先天禀赋不足所致之气血阴阳亏虚，脏腑功能失调），情志内伤及外邪侵袭，三者相互影响，互为因果、体虚是发病的根本，外邪（病毒）是发病的重要条件，正虚感邪是本病的发病特点。

治疗方法

辨证治疗

方药述评

⑴热毒淫心：

主证：心悸，胸闷痛，心烦，小便黄，可有发热身痛，咽痛等上感症状，舌尖红、苔黄，脉浮数或结代。

治法：清热解毒凉血活血。

方剂：银翘散加减

药物（单位：g）：金银花15，连翘15，牛蒡子10，板蓝根15，薄荷3，桔梗5，麦冬15，生地15，丹皮10，丹参10，虎杖10，生甘草5。

本证见于病毒性心肌炎早期，系感受温热毒邪，内舍于心所致，主要针对热毒淫心的病机特点而用药。方以金银花、连翘清热解毒、透热散邪为主药；薄荷、牛蒡子、板蓝根、虎杖助主药清热解毒；桔梗、甘草解毒利咽为辅；生地、麦冬养阴清热，丹皮、丹参凉血活血通脉为佐，甘草调和诸药为使药。

加减：热甚者加黄芩、水牛角、知母以清肺胃之热，胸闷痛、舌暗有瘀点、瘀斑者，加瓜蒌、赤芍、郁金以活血通痹、理气散滞；呕恶、苔厚腻者加藿香、佩兰、厚朴祛湿化浊；伴有腹痛、腹泻者加黄连、白头翁清热化湿、凉血解毒。

⑵心阴不足、热毒内炽：

主证：心悸，气短，胸闷，五心烦热，咽痛口干，或常有低热，舌红少苔，脉细数。

治法：解毒透热养阴凉血

方剂：清营汤加减

药物（单位：g）：金银花15，连翘15，黄连10，竹叶心8，生地15，玄参10，丹参10，丹皮10，麦冬10。

本证多为素体阴虚火旺，复感温热邪毒，耗伤阴血，邪毒侵心，热入营血所致。方中金银花、连翘、黄连、竹叶心清热解毒，透热于外；生地、玄参、麦冬养阴生津。生地可用至30g 以上，既可养阴清热，又可凉血活血、通血脉之痹；热壅血瘀，心脉痹阻，故用丹参、丹皮凉血活血，消瘀散热。本证治疗重在清热解毒、养阴生津、凉血活血，使热毒祛、阴液复、血脉和、现代药理研究证实本方具有消炎、解热、抗病毒、强心、增强免疫功能，促进血液循环等作用。

加减：若持续低热，加银柴胡、青蒿等药清解虚热；阴虚火旺、心烦失眠者，加夜交藤、焦栀子、淡竹叶清热除烦安神；心血瘀阻，胸闷刺痛，舌暗有瘀点、瘀斑者，加桃仁、红花、三七以活血化瘀。

⑶阴阳两虚：

主证：心悸、气短、动则喘憋，胸闷痛，畏寒肢冷，乏力，自汗不止，浮肿，面色晦暗或紫绀，甚者倚息不得卧，舌暗淡，苔薄白，脉细数。

治法：阴阳双补活血解毒

方剂：生脉散加减

药物（单位：g）：人参（另煎兑服）6，麦冬10，五味子8，生黄芪15，桂枝5，丹参10，益母草15，茯苓10，连翘8，虎杖8。

本证多见于重型心肌炎急性发作期，多因素体阳虚，复感邪毒，内舍于心，耗伤阴液或失治误治，阳虚及阴，阴损及阳所致。治疗应阴阳双补，佐以解毒活血。方中生脉散益气养阴，桂枝温通心脉，黄芪益气固表，丹参、益母草养血活血利水，茯苓健脾利湿，佐连翘、虎杖清热解毒、现代药理研究证实：生脉散有强心、调整血压、改善心肌细胞代谢、减少心肌耗氧量、改善心功能的作用。黄芪具有抗病毒、改善机体免疫功能的作用。加减：心功能不全水气凌心射肺，可加葶苈子、大枣泻肺活血利水；伴胸腹水者加大腹皮、陈皮、桑白皮等泻肺理气行水；伴痰多、腹胀、纳呆、苔腻、脉滑者加陈皮、半夏、厚朴化痰利湿。

⑷气阴两虚：

主证：心悸怔仲，胸闷气短，神疲乏力，失眠多梦，自汗盗汗，口燥咽干，舌红苔白，脉细弱或结代。

治法：益气养阴宁心安神

方剂：炙甘草汤合生脉散加减

药物（单位：g）：炙甘草10，太子参10，麦冬15，生地15，五味子8，丹参15，当归10，金银花15，连翘15。

本病慢性期及恢复期，不仅有心气虚，且有心阴不足之表现，故用炙甘草甘温益气，通经脉，利血气，缓急养心为主药；太子参、麦冬、生地、五味子益气养阴为辅；更用丹参、当归养血补血活血；金银花、连翘清热解毒，清解余邪。

加减：心悸怔仲甚者，加生龙骨、生牡蛎、珍珠母重镇宁心安神；自汗明显者，加玉屏风散益气固表；伴过早搏动者，加羌活、甘松、郁金、延胡索等抗心律失常。

⑸心脾两虚：

主证：心悸、气短，失眠健忘，肢体倦怠，纳呆腹胀，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。

治法：健脾益气养心安神

方剂：归脾汤加减

药物（单位：g）：党参15，黄芪15，茯苓10，白术10，当归15，龙眼肉10，远志10，酸枣仁15，木香10，生姜5，大枣5，炙甘草5。

疾病迁延日久，反复发作，心病及脾，气血生化乏源，终致心脾两虚。治疗重在健脾养心，使气血化源充足，气旺血生。方中党参、黄芪健脾益气养心；当归、龙眼肉养血和营；白术、木香健脾理气，使补而不滞；茯苓、远志、酸枣仁养心安神；甘草、生姜、大枣和胃健脾，以资生化。

加减：脾虚明显，食少便溏者，加莲子肉、山药健脾止泻；心神不宁，失眠多梦者，加合欢皮、夜交藤养心安神；女子冲任失调，经水淋漓不止者，加旱莲草、山茱萸、香附调经止血；呕恶纳呆，胸脘痞闷，苔腻脉滑者，加陈皮、半夏、薏苡仁健脾燥湿化痰。

中成药

1、复方板蓝根冲剂过去主要用于防治病毒性感冒、病毒性肝炎等。近年发现该药对病毒性心肌炎有效。用法是每次1包，每天3次，疗程为3至8个月。该药的治疗机制可能是直接杀灭嗜心肌细胞病毒，对抗嗜心肌细胞病毒在靶细胞上的黏附作用，阻断了病毒逃逸免疫系统过程中的某一环节。

2、生脉饮每日10～20ml，每日2～3次。具有益气复脉、养阴生津的功效。适用于气阴两亏所致的心悸气短，脉微自汗等症。

3、天王补心丹每次1丸，每日2～3次，连续服用1个月为一疗程。服药期间忌食辛腻之物，保持七情调畅，劳逸适度。功效是滋阴补血、清热除烦、养心健脑，是治疗“不寐”“心悸”等症的常用药。

4、芪冬颐心口服液每次20ml，每日3次，疗程4周。能益气养阴，清热解毒。

5、滋心阴口服液每次10ml，每日3次，能滋养心阴，活血止痛。

6、双黄连口服液每次20ml，每日3次，有辛凉解表，清热解毒的作用。

7、生脉注射液 60～80ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，14天为1疗程。生脉注射液基本上保留了生脉散益气养阴的功效，因此用生脉注射液治疗病毒性心肌炎，从中医辨证来看，可谓切中病机。从现代研究角度看，中药人参能提高心肌耐缺氧能力，促进心肌细胞的DNA合成，并对损伤超微结构有保护功能，预防心肌细胞的再损伤应有一定作用。

8、参麦注射液 30～50ml加入葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，二周为1疗程，一般用两个疗程。参麦注射液是由人参与麦冬两药等量提取的注射液，除具有抗心衰作用外，