雌激素应用窗口[1]

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美丽讲座，２０１２ HRT禁忌证
1.已知或怀疑妊娠； 2.原因不明的阴道出血； 3.已知或怀疑患有乳腺癌； 4.已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤； 5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）； 6.严重肝肾功能障碍； 7.血卟啉症、耳硬化症； 8.脑膜瘤（禁用孕激素）；
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美丽讲座，２０１２ 绝经过渡期HRT的应用
１、绝经过渡期是指开始出现卵巢功能衰退的表现到最后一次月经的一 段时间，此期妇女易出现月经紊乱。 2.绝经过渡期首先缺乏的是孕激素，而雌激素呈波动性下降。 3.绝经过渡期激素补充治疗以孕激素补充为主，可周期使用，每月10～ 14天，如每日微粒化黄体酮200mg～300mg、地屈孕酮10mg～20mg或 醋酸甲羟孕酮4mg～6mg；如果绝经症状仍不能缓解，可根据患者雌 激素缺乏症状的严重程度和补充雌激素后的反应，在补充孕激素的 基础上酌情个体化添加最低有效剂量雌激素，一般用雌孕激素周期 序贯方案；如果有避孕需求，且无禁忌证，亦可采用低剂量复方口 服避孕药。 4.绝经过渡期月经紊乱，特别是单用孕激素不能很好控制周期的妇女， 要注意子宫内膜病变的可能。
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添加孕激素的原则
1.对于有子宫的妇女，给予雌激素会增加子宫内膜癌发生危险性， 雌激素的致癌危险随剂量加大和治疗持续时间延长而增加； 2.绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素，从而保 护子宫内膜； 3.对于已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素； 4.在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每 月给予孕激素不短于10～14天； 5.使用含孕激素宫内节育器或证实不添加孕激素的超低剂量雌激素 治疗的安全性资料尚不充分。
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慎用情况
慎用情况并非禁忌证，是可以应用激素补充治疗的。但是在 应用之前和应用过程中，应该咨询相应科室的医生，共同确定应 用HRT的时机和方式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测 病情的进展。 1.子宫肌瘤； 2.子宫内膜异位症； 3.子宫内膜增生史； 4.尚未控制的糖尿病及严重高血压； 5.有血栓形成倾向； 6.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症； 7.系统性红斑狼疮； 8.乳腺良性疾病； 9.乳腺癌家族史。
原则：低危险下获得最大收益 规范治疗、严格掌握适应症、禁忌证、定期随访
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推荐绝经过渡期和绝经期的健康生活方式和身体锻炼
１、激素治疗只是绝经期管理的一个组成部分，健康的生活方式在任何时侯都是十分重要的； ２、参加任何体育活动比久坐要好。规律运动可以降低总的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率； ３、经常参加运动者的身体代谢情况、平衡、肌肉力量、认知以及生活质量更好，并且心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不良事件 、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率可显著降低； ４、在锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤； ５、锻炼的最佳方式为每周至少3次，每次至少30分钟，强度达中等。另外，每周增加2次额外的抗阻 力练习会得到更多的益处； ６、保持正常的体重非常重要。肥胖[体重指数（BMI >25 kg/m2) ]对身体健康造成显著的影响，在 绝经后妇女中，肥胖已成为一个日益严重的问题；体重若减轻5%~10%，便可有效改善那些与肥胖相关 的胰岛素抵抗引起的多种异常状况； ７、推荐的健康饮食基本组成包括：每日进食水果和蔬菜不少于250g，全谷物纤维，每周2次鱼类食 品，低脂饮食。应限制摄入食盐（低于6g/日），妇女每日饮酒量应不超过20g；中国地域广大，各地 差异甚多，可视当地情况适当调整。 ８、提倡戒烟； ９、积极改进生活方式，增加社交活动和脑力活动。
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美丽讲座，２０１２ HRT的常用方法
1. 单用孕激素：周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中 出现的月经问题。 2. 单用雌激素：适用于已切除子宫的妇女。 3. 联合应用雌、孕激素：适用于有完整子宫的妇女。 1）序贯联合：模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10 ～14天。又分周期性和连续性，前者每周期停用雌孕激素5～7日；后 者连续应用雌激素。 2）联合并用：每日均联合应用雌、孕激素，亦分为周期性（每周期停用 药5～7日）和连续性（每日都用，不停顿）。 在序贯法及周期联合法方案中常有周期性出血，也称为预期计划 性出血，该方案适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有月经样定期出血 的妇女；连续联合的方案可避免周期性出血，适用于年龄较长或不愿 意有月经样出血的绝经后妇女，但是在实施早期，可能有难以预料的 非计划性出血，通常发生在用药的6个月以内。
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剂量和具体用法：原则上选用最低的有效剂量
【单纯雌激素治疗】适用于无子宫的患者，例如：结合雌激素0.3mg～0 .625mg/日或戊酸雌二醇0.5mg～2mg/日，连续应用。 【周期序贯】例如：周期应用克龄蒙或芬吗通；或结合雌激素0.3mg～0 .625mg/日或戊酸雌二醇1mg～2mg/日，连用21～28天，后10～14天 加用安宫黄体酮4mg～6mg/日或地屈孕酮10mg/日或微粒化黄体酮胶 丸100mg～300mg/日，停药2～7天后再开始新一周期。 【连续序贯】例如：结合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg～ 1.5mg/日，不间断，间隔2周服用2周安宫黄体酮4mg～6mg/日或地屈 孕酮10mg/日或微粒化黄体酮胶丸100mg～300mg/日。 【连续联合】例如：连续应用倍美罗；或结合雌激素0.3～0.45mg/日或 戊酸雌二醇0.5mg～1.5mg/日，加用安宫黄体酮1mg～3mg/日或地屈 孕酮5mg/日或微粒化黄体酮胶丸100mg/日。 【替勃龙】一般用法为1.25mg－2.5mg/日，连续应用。
１、
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美丽讲座，２０１２ 绝经期妇女随访及管理内容
１、对HRT的妇女进行随访管理的目的是评估HRT的疗效和可能出现的不 良反应，并再次评估适应证、禁忌证和慎用情况。 ２、开始HRT后，可于1～3个月复诊，以后随诊间隔可为3～6月，1年后 的随诊间隔可为6～12个月。若出现异常的阴道流血或其他不良反应， 应随时复诊。 ３、每次复诊须仔细询问病史，及其他相关问题。 ４、推荐每年1次体格检查：如血压、体重、身高、乳腺及妇科检查等。 ５、推荐每年1次辅助检查：如盆腔B超、血糖、血脂及肝肾功能检查， 乳房B超或钼靶照相；每3－5年一次骨密度测定。根据患者情况，可酌 情调整检查频率。
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美丽讲座，２０１２ 复方制剂
目前国内有三种复方制剂，连续联合制剂的商品名： １、倍美罗，每盒28片，每片含结合雌激素0.3mg和醋酸甲羟孕酮1.5mg； ２、雌、孕激素周期序贯制剂商品名分别为克龄蒙和芬吗通：克龄蒙由11 片戊酸雌二醇（2mg/片）和10片戊酸雌二醇（2mg/片）加醋酸环丙孕 酮（1mg/片）组成，芬吗通由14片17β－雌二醇（1mg/片）和14片17 β－雌二醇（1mg/片）加地屈孕酮（10mg/片）组成。 复方制剂的优点是患者服用比较方便。 ３、7-甲基异炔诺酮 替勃龙，2.5mg/片，商品名：利维爱（进口）， 紫竹爱维（国产）。该药在体内的作用具有雌、孕和雄激素三种活性 。因其在子宫内膜处具有孕激素活性，因此有子宫的绝经后妇女，应 用此药时不必再加用其他孕激素。 •
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美丽讲座，２０１２ 常用药物及其特点
1. 雌激素的选用是激素补充疗法的中心。国内目前用于HRT的常用 雌激素药物有： 1）口服途径 天然：结合雌激素（倍美力，每片0.3mg和0.625mg）； 戊酸雌二醇片（补佳乐，每片1mg）。 合成：尼尔雌醇片（国产，维尼安，每片1mg、2mg和5mg）。 推荐应用天然雌激素。
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HRT适应证
1.HRT是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状及与其相 关的睡眠障碍等）的首选和最重要的治疗方法：A 级推荐 1)尤其是：血管舒缩障碍：潮热、盗汗，睡眠障碍； 2) 改善下列主诉：疲倦；情绪障碍如易激动、烦燥；焦虑、紧张或心境 低落等。 2.泌尿生殖道萎缩相关的问题：阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复发作的 阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急。A 级推荐 3.HRT是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一，包括有骨质疏松症的危险 因素（如低骨量）及绝经后骨质疏松症。A 级推荐
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美丽讲座，２０１２ 绝经期妇女的初评内容
对卫生保健专业人士和绝经后妇女进行关于绝经期管理（包括 HRT）知识的教育。 ２、对患者初评的目的是判断有无适应证、禁忌证和慎用情况。 ３、详细询问病史，包括：症状、一般病史、妇科病史、家族史(尤 其是乳腺癌及子宫内膜癌等恶性肿瘤史)、性生活史及绝经相关疾病 的高危因素。 ４、体格检查：身高、体重、腰围、血压、乳腺及妇科检查。根据 身高体重计算体重指数（BMI）。 ５、实验室检查：血常规、空腹血糖和血脂、肝功能、肾功能，宫 颈细胞学检查。 ６、辅助检查：盆腔B超了解子宫内膜厚度及子宫、卵巢有无病变； 乳房B超或钼靶照相，了解乳腺情况；酌情进行骨密度测定。
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雌激素应用 “窗口”
——激素补充治疗临床应用指南
张志军
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美丽讲座，２０１２ “雌激素应用窗口”
绝经过渡期和绝经后激素补充治疗临床应用指南（2009年）
注意绝经过渡期和绝经后激素补充治疗（HRT）
女性在绝经的第2个10年中或之后，约50%以上合并心血管性亚临 床问题和心血管性疾病，少有严重的绝经症状。
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绝经过渡期和绝经后妇女HRT的常用药物及用法
HRT用药剂量和持续时间
1.应用HRT时，应个体化用药，且应在综合考虑治疗目的和危险性的前提 下，使用能达到治疗目标的最低有效剂量； 2.没有必要限制HRT的期限。应用HRT应至少每年进行一次个体化危险/受 益评估，应根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否长期应用，只要 在益处大于害处时，可继续给予HRT； 3.应考虑应用较现有标准用法更低的剂量，比如每日口服0.3～0.45mg结 合雌激素或0.5－1mg戊酸雌二醇、替勃龙1.25 mg、经皮每日释放25µg 17ß-雌二醇、或等量制剂。
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美丽讲座，２０１２ 常用药物及其特点
孕激素： 1）天然：微粒化黄体酮（琪宁，100mg/粒；益马欣，50mg/粒），均为国产 品。 2）合成： 孕酮和17α羟孕酮衍生产物：有较强的抗雌激素作用，无明显雄激素活性。 包括最接近天然孕酮的地屈孕酮(达芙通，每片10mg)；较接近天然孕酮 的醋甲羟孕酮(国产，安宫黄体酮，每片2mg)；甲地孕酮（国产，妇宁片 ，每片1mg）。 研究提示，微粒化黄体酮或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用 与合成孕酮相比，治疗至少4年，也许甚至8年都不会增加乳腺癌风险， 或者可以降低风险。因此建议使用天然孕酮或接近天然孕酮的孕激素。