12.卫生部临床药师培训试点基地申报表

附件2:

卫生部临床药师培训试点基地

申报表

单位名称_______________________________________________________________

通讯地址_______________________________________________________________

邮政编码__________________________ 传真 ________________________________

联系人____________________________ 联系电话 ____________________________

E - mail _______________________________________________

二OO六年七月

填表说明

1由医院直接申报时，不再填写参加单位；由高等学校组织组织所属临床医院联合申报时，

高等学校为“申请单位”，相关临床医院为“参加单位”；

2、“负责人姓名”栏中应填写牵头单位负责人。

3、“临床药师培训计划”请用附件形式另行附上。本表中只填写“临床药师培训计划”要点，

内容应简要介绍申请单位拟接受的参训人员数量、专业方向、培训内容、时间安排、培训方式等。

4、“医院基本情况”栏内容应按照“第二批卫生部临床药师培训试点基地申报与评审工作方案”

中对临床药师培训试点基地条件的要求填写，可另附相关资料。

5、表中各栏需填写内容较多时，可另行撰文附后。

6、各单位可自行复印附表《卫生部临床药师教育培训基地人员情况表》，详细填写临床药师教

育培训试点基地负责人及各位临床药师带教师资情况（临床药师每人填写一份，临床医师不填写）。

7、申报表由省卫生厅局科教处同意盖章后报送中国医院协会药事管理专业委员会。地址：北

京市西城区西直门南大街2号成铭大厦A座6S；邮编：100035；联系电话：010 —66001003; Email :

yaoshi66@ ;联系人：颜青、李喜西。

卫生部临床药师教育培训基地申报表

附表

卫生部临床药师培训试点基地带教临床药师情况表