非霍奇金淋巴瘤 病例讨论ppt课件

照“上呼吸道感染”给予抗感染治疗后，体温降至正常。后
无明显原因反复高热，发热无明显规律性，最高体温均可超
出39.0℃，辗转于当地多家医院住院治疗，多次更换抗生素
应用，出院后体温仍会反弹，近半年以来，精神抑郁、容易
疲劳、反应较慢、纳差，有时嗜睡。1天前再次于受凉后出
现高热、畏寒，最高体温39.1℃，咳嗽、咳白痰，体温可自
行将至正常，仍会反弹。门诊查体后以“肺部感染”收住我
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既往史及其他
既往史：既往体健；无“糖尿病”、“高血压”、 “冠心病”等其它慢性疾病史，无“肝炎、结核”等其 它传染病病史及密切接触史，无药物、食物过敏史，无 手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种随当地进行。 系统回顾无异常。
个人史：生长于原籍，职工，无长期外地居住史及疫 区居留史，无有害物质接触史，无冶游史，无烟酒等其 它不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，妻子患“高血压”；夫妻关系和
睦。育1子3女。
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入院时查体
T 36.9℃ P 88 次/分 R 22次/分 BP 112/71mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，
步入病房， 查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、 出血点及蜘蛛痣。全身表浅淋巴结均未触及肿大。余各 系统查体均未见明显异常。
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感染科：①建议到防疫站行结核排查及寄生虫排查，检查呼吸道 九联检，排除结核杆菌及其他微生物感染。②查体示左侧颈部淋 巴结可见一0.2×0.2cm，质稍硬，建议再次行彩超及淋巴结活检 明确诊断。 肿瘤科：综合检查及病史，不排除恶性实体瘤，不排除淋巴瘤， 建议行PET-CT进一步明确原发病灶。
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入院时实验室结果（2015.7.17）
血常规正常：WBC 7.49×10*9/l，N% 66.4%，RBC 4.85×10*12/l，HGB 142g/l，PLT 140×10*9 /L； 血沉：39mm/H（0-15mm/H）；CRP：58.97mg/L（0.16.0mg/L）； 肌酶谱：LDH：918.0U/L（114-240U/L），羟丁酸脱氢酶： 711U/L（72.0-182.0U/L），肌酸激酶同工酶：25.30U/L （0-18U/L）。 NSE：46.83ng/ml（0-16.3ng/ml），血清肿瘤相关物质： 120.0U/ml（0-95U/ml），CEA：2.57ng/ml（0-3.4ng/ml）。 两天后复查肿瘤相关指标：NSE：23.85ng/ml，CEA： 1.26ng/ml，CA125：22.0U/ml（0-35U/ml）。 电解质、血糖、肝功能、肾功能、脂类、凝血功能、尿常规 基本正常。
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化验结果回示：患者体内激素水平普遍明显减低，遂行头MRI了解 垂体情况
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头MRI（7.25）
垂体形态不规则，右份增厚，垂体柄向左偏移，右侧海绵窦 内亦可见小片状等T1等T2信号，局部与垂体分界不清。
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患者于呼吸科期间给予抗生素、激素应用后效果欠佳，后以“脑 垂体病变性质待查 肺部感染 ”转入我院内分泌科。
转科后再次查体发现：左侧锁骨上、胸锁乳突肌内可触及一黄豆 大小淋巴结，质稍硬，活动度可，轻度压痛，余全身浅表淋巴结未触 及肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动一致，语颤可，双肺叩诊呈 清音,，未闻及干湿性啰音。
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转入内分泌科前3天内未进行降温处理，便于观察体温变化规律。 体温波动于37.4℃-38.7℃之间，可自行退热，无明显规律。
组织多学科会诊。
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多学科会诊
血液科：本病需与多发性骨髓瘤鉴别，建议行尿本周实验、 单株免疫性球蛋白血症的检查（蛋白电泳、固定免疫电泳及 血清免疫球蛋白定量测定）、血钙磷测定等。 内分泌科：患者甲功三项急内分泌六项均低，皮质醇分泌功 能减退，垂体功能减退明确。左侧肾上腺区结节性质待定， 需与嗜铬细胞瘤相鉴别。 肾病科：需与多发性骨髓瘤鉴别。同时需进一步排除自身免 疫疾病。 泌尿外科：左侧肾上腺区结节性质待定需与嗜铬细胞瘤相鉴 别，建议行肾上腺CT平扫+增强。 神经内科：神经系统体格检查无异常，暂不考虑脑部结核及 脑部病毒感染。
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入院心电图（7.16）
窦性心律，未见明显异常。
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双肺CT（7.16）
双肺CT提示两肺下叶小结节。
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彩超（7.16）
结果提示： 1、甲状腺形态正常，实
质回声无异常，双侧颈部未探 及明显肿大淋巴结回声；
2、肝内钙化灶； 3、胆囊壁稍增厚。
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骨穿检查（2015.7.20）
特征描述：
骨髓有核细胞增生活跃 ；
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上腹部MRI（7.23）
左侧肾上腺区结节，形态欠规则，长泾约22mm，性质待定， 脾厚。
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激素水平（7.23）
甲状腺功能：T3：<1.00pg/ml（wk.baidu.com.71-3.71pg/ml），T4： 0.60ng/dl（0.70-1.49ng/dl），TSH：0.0414uIU/ml （0.35-4.94uIU/ml）； 促卵泡成熟素：0.72mIU/ml（0.95-11.95），促黄体生成素： 0.56mIU/ml（0.57-12.07），垂体泌乳素：17.16ng/ml （3.46-19.40），雌二醇：10.00pg/ml（11.00-44.00）， 睾酮：0.16nmol/L（4.94-32.01）； 皮质醇0点：3.06ug/dl（2.00-5.00），皮质醇8AM： 5.55ug/dl（6.00-16.00），促肾上腺皮质激素8AM： 23.05pg/ml（7.90-32.10），
粒系增生；
红系增生，形态大致正 常；
淋巴细胞占14.0%，形 态大致正常；
巨核细胞不少，血小 板散在及成堆可见；
未见特殊细胞及血液 寄生虫。
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此时患者仍高热、咳黄痰，双肺可闻及湿性啰音，虽血常规正常， 但血沉、CRP均升高明显，骨穿提示感染髓象，继续按照“肺部感 染”给予抗感染、化痰治疗。后黄痰逐渐控制，但仍间断高热，无 明显规律性，最高体温39.0℃。随后进一步查找发热原因。
间断高热、纳差、垂体功能减低
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一般情况
陈某某，男，72岁，退休职工，于2015.07.16以“间 断发热、纳差、精神抑郁半年，再发高热1天”为主诉入住 我院呼吸科。
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现病史
半年前患者受凉后出现畏寒、发热，最高
体温39.3℃，咳嗽、咳少量白粘痰，头晕、乏力、纳差明显，
无胸痛、咯血、心悸、恶心、呕吐、盗汗等，在当地医院按