调剂差错和防范2PPT

药品调剂相关法律法规
《处方管理办法》
• 第五章 处方的调剂 • 第二十九条 取得药学专业技术任职资格的
人员方可从事处方调剂工作。 • 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进
行审核， • 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四
查十对”； • 。。。。。。 • 第五十八条 2020/5/19 药师未按照规定调剂处方药品
A类：客观环境或条件可能引发差错（未发生 ）
B类：发生差错但未发给患者 C类：差错发给患者但未造成伤害 D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后
果判断是否需 要采取措施预报和减少伤害
E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预 防措施
F2类020/5/1：9 差错对患者的伤害可导致或延长患者住
用药差错按发生频率排列 剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过
小贴士：
• 建立高危药品的警示系统
高危药品提示 最大剂量提示 最大疗程提示 给药方式提示 给药间隔提示 ……
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WHO提倡（5R）： • 正确的药品 • 正确的剂量 • 正确的时间 • 正确的给药方法 • 正确的病人
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不足之处请各位专家指正！
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• 41%病例存在给药剂量不当 • 16%病例为给药错误 • 10%病例是给药途径错误
• 2019年WHO将发错药列为当年的防治重 点。
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• 国内资料显示
• 药师引起的用药差错占总数的8.89%
• 差错类型包括：药物调配差错（5.56%）
•
药物监测差错（3.33%）
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多 规格或浓度错误 药品错误（包括给予过期药品） 剂型错误 技术错误（包括不恰当的破坏药片）
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• 调剂差错案例分析
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药品名称引起的调配差错案例 • 10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射
液
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药品剂量引起的差错案例
• 1、药品打开包装盒抽取完药品后又把口再封上，再 次调配时按全量发出。
防范给药设备的差错
• 1、自动药品单剂量摆药机
• 由于临床非整片口服药品以及没做药盒 的药品品种较多，造成外摆加药，产生摆 错（漏摆）药品的隐患；
• 同时由于自动摆药，药师对药粒外观准 确识别能力下降，核对时不能及时发现摆 错的药粒。
•2020/5/19 认真核对外摆加药的医嘱；建立“药粒
• 2、药品智能存取机
主要内容
1.药品调剂相关法律法规 2.差错的危害,类型,分级 3.调剂差错案例分析 4.调剂差错防范
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• 处方审核 → 药品调配（分包装） →
•
标签粘贴 → 发药（交待）
• 每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客 观存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、 也有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的 主观、客观并存的医疗问题。
• 多因上药错误而造成发药差错。 • 应加强设备投药补药管理，如进行扫码
补药，或进行双核对后补药。 • 整盒发药机能有效提高发药准确率。 •
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3、静脉药物配置中心（PIVAS）
• PIVAS差错的产生由以下几方面引起： • （1）药师排药及核对药品时不仔细，混淆
大输液和药品的规格、厂家，混淆外观相 似的药品，针剂摆药机能有效提高准确率 。 • （2）药师在输液标签上未对半量及胰岛素 等特殊用量药品做醒目标记，造成加药量 出错，和核对忽略。 • 交叉配置易引发配置错误（剂量） • （3）药师对药品的药理作用、理化性质知
衣型长效制剂）
• 氯化钾、乌洛托品、氯化铵应告诉病人用水化 开或稀释后再服
•202混0/5/19悬剂应摇匀后用。（喷雾剂）
• 高锰酸钾片足量水溶解后座浴（不可口服 ）
• 为病人摆口服药未去掉锡箔片（直接吞服 ）
• 特殊包装药品（如：带定量旋钮）
• 患者名字信息未确认发错药（尤其姓名相 同者）
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确的贮藏条件），
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• 6、开设用药咨询窗口，为患者提供精细用 药交待和用药指
• 导。
• 7、建立药房用药差错登记、分析、处理制 度。
• 建议对用药差错当事人实行非惩罚性处理 ，鼓励其分析
• 差错原因，吸取教训，总结经验，目的是 本单位不再发
• 生此类差错。
• 20820/5、/19 促进药品生产的改进（说明书、包装）
药品调剂相关法律法规
《医疗事故处理条例》
• 第一章 总则 • 第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机
构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗 管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护 理规范、常规，过失造成患者人身损害的 事故。
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差错的危害
给病人及家属带来痛苦及伤害甚至生命危险 给医院各级领导及差错当事人带来巨大的
精神压力
给医院的正常秩序造成混乱 给医院造成经济上的损失，有时是巨额赔
偿
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差错的危害
▪ 美国每年因用药差错造成的伤害约8.9亿美 元
▪ 每年约1300万人因差错受到伤害
▪ 美国每年约有9,800人因为吃错药品而丧 命。
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差错的危害
• FDA对1993-2019年间用药差错死亡病例 分析
• 2、本身厂家装量不足，未经核对直接发出。
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• 处方：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每 次0.5片
• 实发：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每 次2片
• 小儿处方:氨茶碱片每次 10mg（1/10 片）, • 误为：每次100mg（每次1片）
• 处方：盐酸吡格列酮片 45mg t i d ×7 • 202（0/5/19 该药最大推荐剂量为45mg/1次/日）
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调剂差错防范
• 1、加强药师思想教育和责任心教育，培养 药师职业道德规范。
• 2、加强药师的业务学习，对药师进行法规 和专业培训，更新
• 知识结构，强化安全意识。 • 3、建立制定适合本院实际工作情况的调剂
流程，建立并严格 • 执行规范的调剂操作规程；并注重多环节
核对；是预防调剂差错的根本措施。 • 4、合理调整药房布局；药品摆放有序（正
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药品调剂相关法律法规
《中华人民共和国侵权责任法》
• 第七章 医疗损害责任 • 第五十四条 患者在医疗活动中受到损害，
医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗 机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国药品管理法》
• 第四章 医疗机构药剂管理 • 第二十七条 医疗机构的药剂人员调配处方
，必须经过核对，对处方所列药品不得擅 202自0/5/19更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂
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调剂差错
• 应该给的药 ≠实际给的药
• 《三级综合医院评审标准实施细则》( 4． 15．3．5 )
• 1．有差错分析制度和改进措施， • 定期进行差错防范培训。 • 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。
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• 保证患者安全、有效、经济、合理的用药，防止 • 用药差错是药师的职责。
wenku.baidu.com 用药差错的类型
•• 处方性差错
• 忽略性差错 • 用药时间差错 • 无处方权医生差错 • 用药剂量差错 • 用药剂型差错
• 药物制备差错
• 给药技术性差错 • 药物变质性差错 • 监测性差错 • 顺应性差错 • 其他
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• NCC MERP • (美国药品差错报告和预防合作国家委员会) • 主要工作是促进用药差错的报告、评价和预防
药品包装/规格引起的差错案例
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发药交待与用药指导引起差错的案例
• 用法用量交待不清楚，造成病人误用 • 饭前服、饭后服，空腹服用及两餐中间服用 • 达喜应口嚼碎服 • 不应口嚼碎服或掰开服的药品（肠溶制剂、包
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NCC MERP对用药差错分为七个等级
A级：没有发生差错 B级：差错没有造成患者损伤 C级：差错造成患者额外的治疗监测，但没有
改变患者生命 体征及损伤
D级：差错造成患者额外的治疗监测，改变患 者生命体征， 但无损伤
E2级020/5/1：9 造成患者需药物治疗或延长住院日
差错类别(中国执业药师应试指南)：