全科医学的临床思维课件
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全科医学 的临床思
维
全科医学的临床思维
确立正确的疾病诊断和治疗方案，需要：
1.基础知识、基本理论、基本技能（三基） 2.临床实践经验 3.临床思维方法
全科医学的临床思维
全科医生要掌握
专科医疗的临床思维方法 全科医疗的临床思维方法
医疗范围 疾病分类
医疗模式 人群对象 接诊地点 医学观点 提供服务 所需设置 诊断手段 责任 医患地位 医患关系
全科医学的临床思维
全科医生与专科医生的区别
全科医生 1-2级预防为主 常见病、多发病、早期未分化疾 病 生物-心理-社会医学模式 普通人群 诊所或其它地方 注重人 所有疾病及健康问题 简单医疗仪器 临床技能为主 全程负责 平等合作式 密切、朋友关系、协约式
专科医生 2-3级预防为主 疑难重症
生物医学模式 性别、年龄、病种人群 医院 注重疾病 专科疾病 全套医疗仪器 仪器依赖性诊断手段为主 仅对就医时局限性疾病负责 权威指导式 松散、无协约
仅靠观察病人便可得出诊断 病人情况典型、符合唯一疾病模型
全科医学的临床思维
（2）穷尽推理(exhaustive reasoning)或归 纳推理法(inductive method)
不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细 地
全面询问病史 完整体格检查 常规实验室检查对
全科医学的临床思维
所有生理资料进行细致的、一成不变的系统 回顾，然后
假设-演绎方法的有效性和高效率使其成为临床医生
常用的诊断策略。
图1 假设—演绎方法在临床上的应用图示
确定诊断
评价：确认，或否定，或修正
病史、流行病学、
逐一 排除
经验
演
多个假设
检验1（+） 检验2（+） 检验3（-）
症状、体征
类比
绎
检验4（+）
归
检验5（- ）
纳
全科医学的临床思维
（4）流程图临床推理法(algorithmic clinical reasoning)
这是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的 高质量临床诊疗指南中推荐的流程图，一步一步在流 程路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准 确的数据进行临床推理（算法）的方法。
全科医学的临床思维
（一）临床资料收集 1.病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查 认真、准确地采集病史和进行体格检查
最基础的诊断步骤 最可靠的一手资料 最基本的思维根据
确立、比较、排除
鉴别诊断
全科医学的临床思维
要让病人充分地描述：
主诉和现病史
要根据需要询问病人： 既往史 过敏史 个人史 家庭史
根据检查结果对系列诊断假设逐一进行
确立与排除（诊断与鉴别诊断）
最后得出可能的诊断结果。
全科医学的临床思维
假设-演绎方法的第一步实际上是在“猜”
病人的症状、体征和辅助检查结果 推测或假设病 人的病变部位 医生的临床知 识和实践经验
与病人的相似资料进行类比猜测
形成系列初步假说
全科医学的临床思维
假设-演绎方法的第二步是在“演”
全科医学的临床思维
据诊断的目的与性质针对性地进行临床推理 与判断
诊断目的与性质
1.病因学诊断 2.病理解剖学诊断 3.病理生理学诊断 4.疾病分型与分期 5.并发症诊断
全科医学的临床思维
诊断目的与性质
6.伴发疾病诊断 7.临时诊断（临床印象），如发热待查 8.家庭诊断 9.社会、心理问题诊断 10.综合诊断
1）病人对疾患的期望 2）病人对疾患的感受 3）病人对疾患的恐惧
病人的个人、家庭和社会背景及所处环境状况
全科医学的临床思维
（二）临床推理与判断
1.诊断思维的类型 模型辨认
穷尽推理或归纳推理 假设-演绎方法
流程图临床推理法
全科医学的临床思维
（1）模型辨认(pattern recognition) 这是对已知疾病的诊断标准、图像或模型相 符合的病人问题的即刻辨认。
全科医学的临床思维
专科医疗的临床思维模式
（1）以生物医学模式为基础； （2）以临床诊治疾病为导向； （3）诊治过程是一种专科性服务； （4）医疗服务是被动服务。
全科医学的临床思维
全科医疗的临床思维模式 基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
社会交往史 职业史
吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯
全科医学的临床思维
病史采集：诊断“钥匙”、一种技术、一门艺术
详细询问真实病史 正确进行体格检查 客观获取辅助资料 完整记录真实见闻
阳性、阴性，支持、排除 全面、片面，客观、主观 真相、假象，属轻、属重 是缓、是急，该留、应送
全科医学的临床思维
2.心理、社会、环境资料采集 心理、社会和环境问题会影响病人的生物学疾病， 心理、社会和环境问题探查可以为以病人为中心的 全科医生提供许多潜在的线索：
假设
演绎并实施
可操作诊断试 验和检查项目
询问有关病史、检查相应症状和体征
检验 结果
逐步鉴别、ห้องสมุดไป่ตู้认或排除某些假设
可能诊断
全科医学的临床思维
排除过程中使用穷尽推理法。
推理过程中需要归纳推理法，但不是毫无前提的使用，而 是用于归纳假设-演绎推理的检验结果。
医生运用假设引导病史采集和体格检查，使之能够深入并 有目的地进行，以便能在短时间内达到较为集中而可靠的 诊断。
全科医学的临床思维
全人照顾理念
全照顾完整的人、 全面的家庭照顾、全连续性的照顾、
多学科性的全面照顾 。
全科医学的临床思维
二、全科医生的临床推理与判断
全科医生比专科医生 涉及范围更广泛 工作独立性更强
缺少高技术辅助手段
全科医生 病史采集的能力； 物理诊断的能力；
临床思维与判断的能力； 跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。
收集所有阳性发现 进行归纳推理 得出可能诊断
在得出最后结论之前，不提出任何假设。
全科医学的临床思维
（3）假设-演绎方法(hypothetical-deductive approach)
包括两个基本步骤： 第一步，从病人的最初线索快速形成
诊断假设或行动计划
第二步，从诊断假设推出并实施
临床检查和实验室检查项目
3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策 临床问题。
全科医学的临床思维
一、以病人为中心的全人照顾理念
思维定式： 1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的 总出发点； 2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场 上来思考问题，进行临床决策。
全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾” 理念
维
全科医学的临床思维
确立正确的疾病诊断和治疗方案，需要：
1.基础知识、基本理论、基本技能（三基） 2.临床实践经验 3.临床思维方法
全科医学的临床思维
全科医生要掌握
专科医疗的临床思维方法 全科医疗的临床思维方法
医疗范围 疾病分类
医疗模式 人群对象 接诊地点 医学观点 提供服务 所需设置 诊断手段 责任 医患地位 医患关系
全科医学的临床思维
全科医生与专科医生的区别
全科医生 1-2级预防为主 常见病、多发病、早期未分化疾 病 生物-心理-社会医学模式 普通人群 诊所或其它地方 注重人 所有疾病及健康问题 简单医疗仪器 临床技能为主 全程负责 平等合作式 密切、朋友关系、协约式
专科医生 2-3级预防为主 疑难重症
生物医学模式 性别、年龄、病种人群 医院 注重疾病 专科疾病 全套医疗仪器 仪器依赖性诊断手段为主 仅对就医时局限性疾病负责 权威指导式 松散、无协约
仅靠观察病人便可得出诊断 病人情况典型、符合唯一疾病模型
全科医学的临床思维
（2）穷尽推理(exhaustive reasoning)或归 纳推理法(inductive method)
不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细 地
全面询问病史 完整体格检查 常规实验室检查对
全科医学的临床思维
所有生理资料进行细致的、一成不变的系统 回顾，然后
假设-演绎方法的有效性和高效率使其成为临床医生
常用的诊断策略。
图1 假设—演绎方法在临床上的应用图示
确定诊断
评价：确认，或否定，或修正
病史、流行病学、
逐一 排除
经验
演
多个假设
检验1（+） 检验2（+） 检验3（-）
症状、体征
类比
绎
检验4（+）
归
检验5（- ）
纳
全科医学的临床思维
（4）流程图临床推理法(algorithmic clinical reasoning)
这是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的 高质量临床诊疗指南中推荐的流程图，一步一步在流 程路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准 确的数据进行临床推理（算法）的方法。
全科医学的临床思维
（一）临床资料收集 1.病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查 认真、准确地采集病史和进行体格检查
最基础的诊断步骤 最可靠的一手资料 最基本的思维根据
确立、比较、排除
鉴别诊断
全科医学的临床思维
要让病人充分地描述：
主诉和现病史
要根据需要询问病人： 既往史 过敏史 个人史 家庭史
根据检查结果对系列诊断假设逐一进行
确立与排除（诊断与鉴别诊断）
最后得出可能的诊断结果。
全科医学的临床思维
假设-演绎方法的第一步实际上是在“猜”
病人的症状、体征和辅助检查结果 推测或假设病 人的病变部位 医生的临床知 识和实践经验
与病人的相似资料进行类比猜测
形成系列初步假说
全科医学的临床思维
假设-演绎方法的第二步是在“演”
全科医学的临床思维
据诊断的目的与性质针对性地进行临床推理 与判断
诊断目的与性质
1.病因学诊断 2.病理解剖学诊断 3.病理生理学诊断 4.疾病分型与分期 5.并发症诊断
全科医学的临床思维
诊断目的与性质
6.伴发疾病诊断 7.临时诊断（临床印象），如发热待查 8.家庭诊断 9.社会、心理问题诊断 10.综合诊断
1）病人对疾患的期望 2）病人对疾患的感受 3）病人对疾患的恐惧
病人的个人、家庭和社会背景及所处环境状况
全科医学的临床思维
（二）临床推理与判断
1.诊断思维的类型 模型辨认
穷尽推理或归纳推理 假设-演绎方法
流程图临床推理法
全科医学的临床思维
（1）模型辨认(pattern recognition) 这是对已知疾病的诊断标准、图像或模型相 符合的病人问题的即刻辨认。
全科医学的临床思维
专科医疗的临床思维模式
（1）以生物医学模式为基础； （2）以临床诊治疾病为导向； （3）诊治过程是一种专科性服务； （4）医疗服务是被动服务。
全科医学的临床思维
全科医疗的临床思维模式 基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
社会交往史 职业史
吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯
全科医学的临床思维
病史采集：诊断“钥匙”、一种技术、一门艺术
详细询问真实病史 正确进行体格检查 客观获取辅助资料 完整记录真实见闻
阳性、阴性，支持、排除 全面、片面，客观、主观 真相、假象，属轻、属重 是缓、是急，该留、应送
全科医学的临床思维
2.心理、社会、环境资料采集 心理、社会和环境问题会影响病人的生物学疾病， 心理、社会和环境问题探查可以为以病人为中心的 全科医生提供许多潜在的线索：
假设
演绎并实施
可操作诊断试 验和检查项目
询问有关病史、检查相应症状和体征
检验 结果
逐步鉴别、ห้องสมุดไป่ตู้认或排除某些假设
可能诊断
全科医学的临床思维
排除过程中使用穷尽推理法。
推理过程中需要归纳推理法，但不是毫无前提的使用，而 是用于归纳假设-演绎推理的检验结果。
医生运用假设引导病史采集和体格检查，使之能够深入并 有目的地进行，以便能在短时间内达到较为集中而可靠的 诊断。
全科医学的临床思维
全人照顾理念
全照顾完整的人、 全面的家庭照顾、全连续性的照顾、
多学科性的全面照顾 。
全科医学的临床思维
二、全科医生的临床推理与判断
全科医生比专科医生 涉及范围更广泛 工作独立性更强
缺少高技术辅助手段
全科医生 病史采集的能力； 物理诊断的能力；
临床思维与判断的能力； 跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。
收集所有阳性发现 进行归纳推理 得出可能诊断
在得出最后结论之前，不提出任何假设。
全科医学的临床思维
（3）假设-演绎方法(hypothetical-deductive approach)
包括两个基本步骤： 第一步，从病人的最初线索快速形成
诊断假设或行动计划
第二步，从诊断假设推出并实施
临床检查和实验室检查项目
3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策 临床问题。
全科医学的临床思维
一、以病人为中心的全人照顾理念
思维定式： 1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的 总出发点； 2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场 上来思考问题，进行临床决策。
全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾” 理念