1、周期性呕吐综合征的临床认识

北京协和医院儿科董梅

写在课前的话

周期性呕吐综合征（CVS）又称再发性呕吐综合征（RVS），是一种严重影响患儿和家长身心健康的病症。CVS患儿发病期非常弱、倦怠，严重影响学习，而缓解期完全健康如常。它的的发作呈现一种“开-关”的刻板形式，基本无前驱期。呕吐通常是独特的快速发生和难以忍受，最严重的呕吐可达每小时十多次。

一、病例

病例1：

男，13岁，反复发作性呕吐伴腹痛13年（生后8个月）开始半-1年1次，每次持续6-7天。6岁后1-2月（严重时几天）1次，呕吐带咖啡样物，每小时十余次，对症能缓解。脑电图、CT、脑MRI、消化道钡餐、腹部B-US、肝肾功、血生化。曾住院数十次，抗癫痫、抗感染、两次外科手术。近期发作频繁转来院。体重29kg。

查体：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，Bp90/50mmHg，WT29kg，发育可，营养差，消瘦，精神一般，对答切题，皮肤淋巴结（—），心肺腹（—），神经系统（—）。

入院后：血尿便常规、肝肾功、血氮、心脑电图、头颅MRI、胃镜、全消排空、腹部B 超、¹³C呼气、胰功能正常。

病例2：

男，8岁，反复发作性呕吐，腹痛4月。

4月前无诱因开始呕吐、腹痛，每1-2周发作1次，持续数天，日吐十次，曾在福建、上海、北京住院6次，头颅CT、MRI，胸腹CT，X平片(—)，肝肾功(—)，Hp(±)，风疹IgG(+)，MPIgM(+)，消化道钡餐，胸片(—)，胃排空率低脑电图异常。诊为“颅内感染”“继发癫痫”“Hp感染”“阑尾炎”“肠系膜上动脉压迫综合征”，给以阑尾切除、抗感染（化脑）、抗癫痫、抗Hp、胃肠减压、对症治疗。因呕吐再次发作来院收住。

查体：T37℃，P100次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg，WT24kg，急性病容，营养一般，皮肤淋巴结（—），面色苍黄，头颈（—），心肺（—），腹部手术疤痕，腹平软，肝脾肋下未及。余（—）。

入院后：血尿便常规、肝肾功正常，¹³C呼气Hp（+）、脑电图正常。

二、背景

周期性呕吐综合征（CVS）又称再发性呕吐综合征（RVS），CVS的概念，于200年前已提出。国际功能性胃肠道疾病（FGID）罗马标准已明确把CVS列入小儿FGID。FGID是以食欲不振、早饱、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及排便困难等症状

为主要临床表现，同时排除器质性病变的一类胃肠道综合征。

传统医学对疾病的诊断，要依据患者的症状、体征，检测到解剖和生理异常而作出，对功能性疾病的诊断，未能观察到解剖、病理生理缺陷，只能通过患者主诉判断。胃肠专科门诊遇到胃肠病50%以上为FGID，必须面对这种目前科学依据无法解释的疾病，并用其他方法来识别。

罗马Ⅲ中，CVS定义是发生2个或多个周期的剧烈恶心和不间断的呕吐或干呕，持续数小时至数天，恢复到正常健康状态持续数周至数月。

CVS的传统定义是≧3次的发作性的顽固的恶心和呕吐，每次发作持续数小时至数日，2次发作间有长达数周至数月的完全无症状的间歇期。患者不存在任何代谢、神经、胃肠等各系统的异常。

三、流行病学

上世纪60年代发病为2.3%；90年代占5-15岁儿童的1.9%；本世纪初资料低于以上数字。发病年龄早自出生后数月，平均5岁左右。男、女均可发病，女稍多于男（55：45）。从出现症状到被诊断的平均年限国外2.5年，国内3.5年（3个月-12年）。

CVS的发病原因和发病机理有哪些？

四、病因和发病机理

（一）以往认识

二十世纪七十年代发现婴儿期CVS胃电节律紊乱，认为有胃异位起搏点，治疗方法为胃大部切除。1978年Telander等报道1例5个月男婴因反复呕吐、胃潴留先后行幽门成型术、胃空肠吻合术、胃大部切除术。此观点持续到二十世纪九十年代（周吕教授1991编写胃肠生理学）。

（二）目前认识

1．偏头痛

CVS均为发作性疾病,80%CVS有偏头痛家族史。

偏头痛（与CVS相关）局部生理和细胞代谢产生与突触后神经高度兴奋性。典型偏头痛也发生与MELAS（线粒体脑病、乳酸酸中毒、偏瘫综合征），该症也有线粒体DNA突变而造成呼吸链障碍，及神经元离子通道（Ca²+）病变。线粒体（Mt）脂肪酸代谢氧化障碍导致区域兴奋，侵犯催吐连锁，使长期处于应激状态，儿童的中枢催吐区域兴奋性增高。

月经性CVS对激素调控药物的作用提示经前雌激素水平下降可能对发病起作用。近期（07）文献认为CVS是偏头痛的亚型。

2．线粒体酶病

MELAS患者有影响线粒体呼吸链酶的基因突变。在特殊人群中，当能量供应和需求不能

得到满足时会改变钙、镁和其他离子的电压门膜通道，这些细胞电化学梯度紊乱导致去极化

和神经元的高度兴奋性，产生的神经内分泌改变导致CVS。

3．内分泌激素异常

应激反应由HPA（下丘脑-垂体-肾上腺素轴）调节，CVS患儿HPA高度激活。感染、生

理和心理因素是CVS的触发因子。临发作前ACTH，考的松水平升高及随后血清ADH，前列腺

素E2，血、尿的儿茶酚胺水平升高，解释了发病时高血压、液体潴留。精神和前列腺素等

抑制剂的治疗作用证实。

近年引起关注是CRF的作用。组胺和局部刺激CRF释放，触发偏头痛。动物模型显示CRF类似物作用与CRF-R2受体引起胃淤积和呕吐。 CRF的清晨峰值可解释CVS多与清晨发作。

4．胃肠动力障碍

国内外普遍报道CVS患者有胃肠动力功能障碍，包括胃肠高动

力、低动力或节律紊乱，存在于发作间期及发作期。

我科前期研究：19例CVS，男13例、女6例，平均年龄7.5岁，

平均发病年龄4.3岁，平均病程3.5年。研究结果提示：CVS有胃肠

动力障碍，缓解期胃肠动力功能明显优于发作期改善。中枢水平调控药物治疗有效，提示发

病机制涉及脑肠轴调控异常。

5．自主神经功能不良

CVS发作时伴有苍白、面红、发热、嗜睡、过量流涎、呕吐、腹泻等都由自主神经系统

调节。CVS患者心血管交感神经张力明显高于对照组，有胃电节律失常，胃动素受体兴奋剂

-红霉素对预防CVS有作用。

副交感胆碱能功能：深呼吸和瓦尔萨尔瓦动作（将口鼻闭住作深呼气，以增加腹腔内压）的心率反应。

交感肾上腺素能血管舒缩和心脏功能：倾斜试验和瓦尔萨尔瓦动作用测定。

交感神经节后胆碱能功能：乙酰胆碱电离子透入法的定量促汗轴突反射试验（QSART）。

6．食物过敏

Lucarelli等报道7例CVS（3-13岁），确诊病程≧2年，均无食物过敏病史，但对某

些食物包括牛奶蛋白、大豆、蛋清等的皮肤点刺试验反应阳性及相应特异IgE存在。在饮食

中去除以上食物品种后，随访6个月无病情发作。

7．遗传因素

近期Haan等报道一个家族三代4个CVS患者，提出CVS发病有遗传因素，认为有呕吐

的基因存在。已报道发现突变位点。

了解了CVS的发病原因和机理，那么发病时的临床特点是怎样的？