1、周期性呕吐综合征的临床认识

北京协和医院儿科董梅写在课前的话周期性呕吐综合征（CVS）又称再发性呕吐综合征（RVS），是一种严重影响患儿和家长身心健康的病症。

CVS患儿发病期非常弱、倦怠，严重影响学习，而缓解期完全健康如常。

它的的发作呈现一种“开-关”的刻板形式，基本无前驱期。

呕吐通常是独特的快速发生和难以忍受，最严重的呕吐可达每小时十多次。

一、病例病例1：男，13岁，反复发作性呕吐伴腹痛13年（生后8个月）开始半-1年1次，每次持续6-7天。

6岁后1-2月（严重时几天）1次，呕吐带咖啡样物，每小时十余次，对症能缓解。

脑电图、CT、脑MRI、消化道钡餐、腹部B-US、肝肾功、血生化。

曾住院数十次，抗癫痫、抗感染、两次外科手术。

近期发作频繁转来院。

体重29kg。

查体：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，Bp90/50mmHg，WT29kg，发育可，营养差，消瘦，精神一般，对答切题，皮肤淋巴结（—），心肺腹（—），神经系统（—）。

入院后：血尿便常规、肝肾功、血氮、心脑电图、头颅MRI、胃镜、全消排空、腹部B 超、¹³C呼气、胰功能正常。

病例2：男，8岁，反复发作性呕吐，腹痛4月。

4月前无诱因开始呕吐、腹痛，每1-2周发作1次，持续数天，日吐十次，曾在福建、上海、北京住院6次，头颅CT、MRI，胸腹CT，X平片(—)，肝肾功(—)，Hp(±)，风疹IgG(+)，MPIgM(+)，消化道钡餐，胸片(—)，胃排空率低脑电图异常。

诊为“颅内感染”“继发癫痫”“Hp感染”“阑尾炎”“肠系膜上动脉压迫综合征”，给以阑尾切除、抗感染（化脑）、抗癫痫、抗Hp、胃肠减压、对症治疗。

因呕吐再次发作来院收住。

查体：T37℃，P100次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg，WT24kg，急性病容，营养一般，皮肤淋巴结（—），面色苍黄，头颈（—），心肺（—），腹部手术疤痕，腹平软，肝脾肋下未及。

余（—）。

入院后：血尿便常规、肝肾功正常，¹³C呼气Hp（+）、脑电图正常。

二、背景周期性呕吐综合征（CVS）又称再发性呕吐综合征（RVS），CVS的概念，于200年前已提出。

国际功能性胃肠道疾病（FGID）罗马标准已明确把CVS列入小儿FGID。

FGID是以食欲不振、早饱、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及排便困难等症状为主要临床表现，同时排除器质性病变的一类胃肠道综合征。

传统医学对疾病的诊断，要依据患者的症状、体征，检测到解剖和生理异常而作出，对功能性疾病的诊断，未能观察到解剖、病理生理缺陷，只能通过患者主诉判断。

胃肠专科门诊遇到胃肠病50%以上为FGID，必须面对这种目前科学依据无法解释的疾病，并用其他方法来识别。

罗马Ⅲ中，CVS定义是发生2个或多个周期的剧烈恶心和不间断的呕吐或干呕，持续数小时至数天，恢复到正常健康状态持续数周至数月。

CVS的传统定义是≧3次的发作性的顽固的恶心和呕吐，每次发作持续数小时至数日，2次发作间有长达数周至数月的完全无症状的间歇期。

患者不存在任何代谢、神经、胃肠等各系统的异常。

三、流行病学上世纪60年代发病为2.3%；90年代占5-15岁儿童的1.9%；本世纪初资料低于以上数字。

发病年龄早自出生后数月，平均5岁左右。

男、女均可发病，女稍多于男（55：45）。

从出现症状到被诊断的平均年限国外2.5年，国内3.5年（3个月-12年）。

CVS的发病原因和发病机理有哪些？四、病因和发病机理（一）以往认识二十世纪七十年代发现婴儿期CVS胃电节律紊乱，认为有胃异位起搏点，治疗方法为胃大部切除。

1978年Telander等报道1例5个月男婴因反复呕吐、胃潴留先后行幽门成型术、胃空肠吻合术、胃大部切除术。

此观点持续到二十世纪九十年代（周吕教授1991编写胃肠生理学）。

（二）目前认识1．偏头痛CVS均为发作性疾病,80%CVS有偏头痛家族史。

偏头痛（与CVS相关）局部生理和细胞代谢产生与突触后神经高度兴奋性。

典型偏头痛也发生与MELAS（线粒体脑病、乳酸酸中毒、偏瘫综合征），该症也有线粒体DNA突变而造成呼吸链障碍，及神经元离子通道（Ca²+）病变。

线粒体（Mt）脂肪酸代谢氧化障碍导致区域兴奋，侵犯催吐连锁，使长期处于应激状态，儿童的中枢催吐区域兴奋性增高。

月经性CVS对激素调控药物的作用提示经前雌激素水平下降可能对发病起作用。

近期（07）文献认为CVS是偏头痛的亚型。

2．线粒体酶病MELAS患者有影响线粒体呼吸链酶的基因突变。

在特殊人群中，当能量供应和需求不能得到满足时会改变钙、镁和其他离子的电压门膜通道，这些细胞电化学梯度紊乱导致去极化和神经元的高度兴奋性，产生的神经内分泌改变导致CVS。

3．内分泌激素异常应激反应由HPA（下丘脑-垂体-肾上腺素轴）调节，CVS患儿HPA高度激活。

感染、生理和心理因素是CVS的触发因子。

临发作前ACTH，考的松水平升高及随后血清ADH，前列腺素E2，血、尿的儿茶酚胺水平升高，解释了发病时高血压、液体潴留。

精神和前列腺素等抑制剂的治疗作用证实。

近年引起关注是CRF的作用。

组胺和局部刺激CRF释放，触发偏头痛。

动物模型显示CRF类似物作用与CRF-R2受体引起胃淤积和呕吐。

CRF的清晨峰值可解释CVS多与清晨发作。

4．胃肠动力障碍国内外普遍报道CVS患者有胃肠动力功能障碍，包括胃肠高动力、低动力或节律紊乱，存在于发作间期及发作期。

我科前期研究：19例CVS，男13例、女6例，平均年龄7.5岁，平均发病年龄4.3岁，平均病程3.5年。

研究结果提示：CVS有胃肠动力障碍，缓解期胃肠动力功能明显优于发作期改善。

中枢水平调控药物治疗有效，提示发病机制涉及脑肠轴调控异常。

5．自主神经功能不良CVS发作时伴有苍白、面红、发热、嗜睡、过量流涎、呕吐、腹泻等都由自主神经系统调节。

CVS患者心血管交感神经张力明显高于对照组，有胃电节律失常，胃动素受体兴奋剂-红霉素对预防CVS有作用。

副交感胆碱能功能：深呼吸和瓦尔萨尔瓦动作（将口鼻闭住作深呼气，以增加腹腔内压）的心率反应。

交感肾上腺素能血管舒缩和心脏功能：倾斜试验和瓦尔萨尔瓦动作用测定。

交感神经节后胆碱能功能：乙酰胆碱电离子透入法的定量促汗轴突反射试验（QSART）。

6．食物过敏Lucarelli等报道7例CVS（3-13岁），确诊病程≧2年，均无食物过敏病史，但对某些食物包括牛奶蛋白、大豆、蛋清等的皮肤点刺试验反应阳性及相应特异IgE存在。

在饮食中去除以上食物品种后，随访6个月无病情发作。

7．遗传因素近期Haan等报道一个家族三代4个CVS患者，提出CVS发病有遗传因素，认为有呕吐的基因存在。

已报道发现突变位点。

了解了CVS的发病原因和机理，那么发病时的临床特点是怎样的？五、临床特点（一）发病特点和呕吐特点CVS患儿发病期非常弱、倦怠，严重影响学习，而缓解期完全健康如常。

呕吐通常是独特的快速发生和难以忍受，最严重的呕吐可达每小时十多次。

呕吐物可含胆汁、黏液、血。

约50%患儿发作期需静脉补液。

CVS的发作呈现一种“开-关”的刻板形式，基本无前驱期，有患者仅在发作前1/2小时始有恶心、苍白等前兆。

呕吐在发作后很快（1h）达高峰强度，而自呕吐止到能进食仅需数小时。

约半数患者有稳定周期，2周和4周。

发作大多于清晨（2-4AM和5-7AM），每次发作有明显自限性。

（二）自主神经和胃肠道症状多数有嗜睡、苍白、流涎，少数轻度高血压。

多数有腹痛、干呕、厌食、恶心，其中恶心自始至终无缓解，另有发热和腹泻。

（三）神经系统症状CVS发作时有典型的神经系统症状，如头痛、畏光、高声恐怖、眩晕等。

（四）触发因素1.感染是最常见的触发因素。

2.心理应激包括正面和负面的影响，正面影响的有生日，节日或者外出旅游；负面的包括家庭因素和学校的相关因素。

3.其他包括饮食过食、饥饿，体力消耗，缺乏睡眠等等。

4.生理的因素就是月经期的发作，被证明月经是典型的触发因素。

CVS的最常见的触发因素是（）A.感染B.生理因素C.心理应激D.体力消耗正确答案：A解析：CVS的触发因素包括感染、心理应激、生理因素等等，其中感染是最常见的触发因素。

六、诊断（一）诊断关键满足以下条件，诊断可能性达70%：1.有过≥3（2）次类似的呕吐、每次发作都类同；2.间歇期完全正常；3.呕吐最严重时超过4次/h；4.合并苍白、嗜睡、腹痛、厌食、恶心；5.有偏头痛家族史（晕车史）。

（二）诊断必须条件1.再发性、严重性、分散发作性呕吐；2.在2次发作间有数周至数月的完全健康间歇期；3.呕吐发作持续数小时至数天；4.没有明显的呕吐原因（实验室、影像学、内镜检查结果阴性）。

（三）诊断支持条件1.发作形式：刻板型、自限性。

2.相关症状：恶心、腹痛、头痛、动力障碍、畏光、嗜睡。

3.相关体征：发热、苍白、腹泻、脱水、过度流涎、不能进行社会活动。

（四）鉴别诊断1.消化系统：黏膜损伤、畸形等。

2.神经系统：颅内高压等。

3.泌尿系统：肾盂积水、肾石等。

4.代谢内分泌：Addison病，糖尿病，嗜铬细胞瘤，有机酸、脂肪氧化、尿素循环障碍等。

5.其他：催吐剂引起呕吐；焦虑、抑郁等。

6.外科：食管裂孔疝，肠系膜上动脉压迫综合征。

关于长期膜塞动脉压迫综合征和食管裂孔疝以及其它的外科疾病，究竟是它的合并症，还是因为由CVS引起的并发症？还是由这些疾病引起的周期性呕吐综合征？还是它们互为因果？要根据病人的具体情况来进行鉴别，CVS呕吐的特征性发作及相应胃肠道检查是鉴别要点。

临床接诊周期性呕吐（CV）患者，如何选择最必要的辅助检查，既避免过多不必要检查，又不致误诊。

有文献报道比较过三个诊断治疗的方案：第一广泛的实验室检查排除了各个系统的疾病以后再开始治疗；第二经验性的抗偏头痛治疗两个月；第三全消化道背穿造影以后，再给予经验性的抗偏头痛治疗两个月。

第二和第三个方案如果治疗无效再来进行全面的检查。

评估结果显示方案一过多无意义的检查，方案三避免了方案一的检查又避免了方案二漏诊消化道畸形，所以方案三是一个最合理的诊治步骤。

对CVS患儿要如何进行治疗？七、治疗（一）一般治疗避免感染、食物、晕车等触发因素，对某些心理应激如家庭和学校因素也应避免，适当应用抗焦虑药物（如去甲氯羟安定）偶可预防发作。

（二）药物治疗1.发作期（短期）治疗：发作频率低，仅在发作期治疗。

安定舒适环境，避免光和强声刺激，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，保证热卡。

镇静剂如氯丙嗪、劳拉西泮等的应用可使患儿安静并缓解顽固的恶心和镇吐。

呕吐重者可用5-HT3拮抗剂格拉司琼和恩丹司琼静脉输入。

适当加用胃肠黏膜保护剂和抑酸剂。

2.预防（长期）用药：频繁发作，预防用药。

对于发作超过每月1次，且每次发作持续3-7天，应进行预防用药。