慢病自我管理基础理论

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患者自我管理：技能
5、采取行动的技能（taking action)
➢ 学习如何改变个人的行为 ➢ 制定一个短期的行动计划并
付诸实施 ➢ 确保对行动的信心和决心 ➢ 对采取的行动进行评估 ➢ 完善自己的行动计划使得更
易于实施
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患者自我管理：流程
1、初诊病人
社区
初诊患者
初诊、建档
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患者自我管理：谁提供？
伙伴和团队
评价患者的自我管理水平； 设立自我管理目标，制定管 理计划；随访患者自我管理 状况，发现患者自我管理中 的问题，提出解决办法；提 供防治知识、技能
家庭的重要性 社区的支持
配合管理人员制定自我管理计划； 配合管理人员的随访工作；按照 管理计划进行药物及非药物治疗； 学习高血压等慢性病治疗药物的 基本知识；掌握一定的行为矫正 技能；了解就医的方向和渠道
精神压力的应对）或系列自我管理主题。 该方法具有缩短
专业人员工作时间、加强专业指导（经过筛选的内容更有
效）、覆盖患者范围广、网络模式容许互动等优点。
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5、医务人员一对一口头指导（Face to face）：典 型内容是疾病和治疗知识。能结合临床实际、满足 病人的个性需求。
6、疾病教育手册通常作为附属于其他干预措施的方 法，单独应用时不能认为是自我管理教育的一种形 式（如高血压、糖尿病自我管理手册等）。
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自我管理需要解决二个方面的问题
1、要让病人学会解决问题的技巧，这样有利于 病人发现自己的问题并制定行动计划去解决它；
2、提供技术支持的措施要涵盖病人生理、社会 和情感3个方面。
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自我管理需要提供的技能支持
1、问题解决的技能（problem solving)
问题的定义（problem definition) 解决办法的产生（generation of
possible solutions)
执行（solution implementation)
结果评价（evaluation of results)
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患者自我管理：技能
2、采取决策的技能（decision making)
➢ 什么时候锻炼足够或过量了？
➢ 怎样才能知道某个症状有严 重的临床后果或没有？
➢ 当发烧时是否还要继续服用 抗血压药？
➢ 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样 调整接下来的食谱？
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患者自我管理：技能
3、获取和利用资源（find and utilize resource)
➢ 病人、朋友、医护人员等支 持者：如何联系
➢ 医疗机构或社区卫生服务中 心：哪里？多远？如何联系？
➢ 社区资源：图书馆、报纸、 杂志、电视等
医护人员
患者
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患者自我管理的框架
患者为中心
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自我管理的方法
1、自我管理团体项目（身体力行）： 团体课程形式，通 常每次持续2小时～2.5小时，连续5周～7周。强调互动 方法、经验学习和提高自我效能，内容集中在解决问题 的技巧，促进互动支持。
2、社区教育团体课程：可在社区由合格的专业人员组织， 包括提高自我效能策略、解决问题的练习和讨论。 进行 系列课程有助于支持患者长期行为改变，促进互动支持。
慢病自我管理理论
石坪桥社区卫生服务中心
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慢性非传染性疾病已经成为威胁. 居民健康的主要公共卫生问题2 。
慢病流行现状
• 我国有高血压患者5亿多（2007年），15-69岁居 民高血压患病率23.4%，高血压知晓率32.7%，治 疗率23.7%,血压控制率 8.7%，高血压患病率逐年 上升，呈现年轻化的趋势。
➢ 网络资源：专门网站、宣传 知识
➢ 电话号码：120、医生、家人 社区、单位、医院
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患者自我管理：技能
4、与卫生服务提供者建立伙伴关系
➢ 充分沟通 ➢ 相互理解和尊重 ➢ 加强联系 ➢ 建立伙伴 ➢ 共担职责
4、helping people to form partnerships with their health care
医疗管理团队
医院
初诊
评估、诊断
社区机构
随访 随访 随访 随访 随访患者
1周 1月 2月 3月
患者自我管理
住院
并发症处理
… 转院
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患者自我管理：流程
2、随访病人
综合医院 随访
医疗管理团队
年初
肺功能异常
疾病 心血管疾病
肿瘤 糖尿病 慢性呼吸疾病
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Biblioteka Baidu
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慢性病发生：贯穿生命全程
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慢性病管理的发展
患者自我管理(self-management) 患者管理(case management) 疾病管理（disease management) 健康管理（health management)
婴儿
儿童
青少年
成年
患者自我管理
年龄
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什么是自我管理？
自我管理（self-management）是指患者在应对慢 性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、 生理和心理变化以及做出生活方式改变的能力。
自我管理的特点： • 患者的责任和角色 • 以问题为基础 • 时时刻刻伴随疾病全过程
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患者自我管理的任务
医疗或行为管理（medical management)：定期服 药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一 些辅助装置等。
角色管理(role management)：因慢病而维持、改变 、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际 关系。
情感管理(emotion management)：无论是疾病本 身或因管理而改变行为和角色都可能带来心理和 情感后果。
• 我国糖尿病患病率10%（农村8.2%，城市11.4%）， 估计有糖尿病病人病人9200万。
• 病人多，医生少，如何为患者提供个性化的医疗保
健服务？
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慢性病病因链图
社会环境因素 全球化 城市化 老龄化
通常危险因素 不健康膳食
身体活动不足 烟草酒精使用
空气污染 年龄（不可调） 遗传（不可调）
中间危险因素 血压高值 血糖高值 血脂异常 超重肥胖
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3、电话支持：由经过培训的专业咨询师接听随叫随通的专线 电话，电话咨询内容包括疾病症状监测、日常药物维持和 药物副作用处理、自我保健活动等。该模式能够加强专业 化指导、效果可靠，同时减少临床面对面相见、通话费用 低廉、节省费用。
4、家庭自学计划：患者通过邮件和网络，如音频视频辅助、
网络计划等工具参与，交流内容可以集中在某个方面（如