脑卒中

• (六)营养支持 • 脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水 及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。 应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必 要时给予补液和营养支持。 • (1)正常经口进食者无需额外补充营养。 • (2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间 长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃 造瘘(PEG)管饲补充营养。
• 1、血压是发生脑出血的重要原因，无论是 收缩压还是舒张压的升高都可导致脑出血， 其中收缩压尤为重要。随着收缩压的增高， 脑出血的发病率也逐渐增加。 • 2、躁脾气。有这种性格的人，具有强烈的 求成、速达欲望，目标过高，热衷于竞争， 有时间紧迫感，过于好胜，说话与行动节 奏快，整天处于紧张状态，脾气急躁。由 于精神紧张，交感神经兴奋性增高，儿茶 酚胺分泌增加，脉搏、心跳加快，血管收 缩反应强烈，致使血压升高，脑血管容易 破裂发生高血压性脑出血。 •
• 二、处理 • (一)吸氧与呼吸支持 • (1)合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92％ 或血气分析提示缺氧)应给予吸氧，气道功 能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或 切开)及辅助呼吸。 • (2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。
• (二)心脏监测与心脏病变处理 • 脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，必 要时进行心电监护，以便早期发现心脏病 变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏 负担的药物。
• 2．抗血小板：大样本试验研究了脑卒中后 48 h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿 司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾 率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出 血的风险。 • 一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期 联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能 减少血管事件但差异无统计学意义。
• 推荐意见：(1)对于不符合溶栓适应证且无 禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽 早给予口服阿司匹林150—300 ms／d。急 性期后可改为预防剂(50—150 mg／d)。 • (2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物 应在溶栓24 h后开始使用。 • (3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯 吡格雷等抗血小板治疗。
• 不论是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中， 都会造成不同范围、不同程度的脑组织损 害，因而产生多种多样的神经精神症状， 严重的还会危及生命，治愈后很多病人留 有后遗症。因此，脑卒中是危害人类健康 的大敌。
• 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒 中类型，占全部脑卒中的60％～80％。 • 一、院前脑卒中的识别 • 二、现场处理及运送 • 三 急诊室诊断及处理
• 七)深静脉血栓形成(de叩vein thrombosis， DVT)和肺栓塞 • (1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避 免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液。 • (2) 可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝 禁忌者给予阿司匹林治疗。 • (3)可联合加压治疗(长筒袜或交替式压迫装 置)和药物预防DVT。 • (4)溶栓治疗。
脑卒中的诊疗
• 脑卒中俗称脑中风，又称“脑血管意外”，凡因 脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组 织功或结构损害的疾病都可以称为脑卒中。可以 分为两大类，即缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
• 缺血性脑卒中占脑卒中病人总数的60%70%，主要包括脑血栓形成和脑栓塞。另 外，有一小部分缺血性脑卒中的病人是由 于大脑小动脉逐渐狭窄而最终闭塞所致， 管腔内既无血栓亦无栓子，这种情况也叫 脑梗死。此外，还有一些病人脑血管没有 真正堵塞，只是暂性缺血，也可以造成一 过性脑损害的症状，称之为短暂性脑缺血 发作，俗称“小卒中”或“小中风”。
• 三、特异性治疗 • 特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制 中某一特定环节进行的干预。 • 近年研究热点为改善脑血循环的多种措施 (如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等 方法)及神经保护的多种药物。
• (一)改善脑血循环 • 1．溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血 流措施。 • 重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶 (UK)是我国目前使用的主要溶栓药。
关于脑出血
• 机制：
• 微动脉瘤学说，由于长期高血压，血管承受较大的冲击， 在血管分叉部，血流切应力长期作用于脑动脉内膜表面， 可造成内皮细胞的损伤、脱落或通透性增加，血压的波动 造成湍流，导致内膜损伤和动脉粥样硬化，在脑内的穿通 动脉中常形成微型动脉瘤。如豆纹动脉也称之为出血动脉， 也是我们常说的壳核出血。微型动脉瘤的产生，是在高血 压的持续作用下，导致动脉管壁本身结构改变，动脉壁的 强度和弹性降低，引起血管壁薄弱部位向外隆起，而形成 囊状的微型动脉瘤。当血压突然升高时，可引起微型动脉 瘤的破裂而造成脑出血
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5．扩容： 推荐意见： (1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。 (2)对于低血压或脑血流低灌注所 致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗， 但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。 • 6．扩张血管： • 推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩 血管治疗。
• (--)神经保护 • 理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损 伤的药物(神经保护剂)可保护脑细胞，提高 对缺血缺氧的耐受性。 • 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂。 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，脑卒中 后24 h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面 功能恢复的可能性显著增高。
• (五)血糖控制 • 1．高血糖：约40％的患者存在脑卒中后高血糖， 对预后不利。 • 目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制。 • 2．低血糖：因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水 肿 • 加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。 • 推荐意见： • (1)血糖超过11．1 mmoL／L时给予胰岛素治疗。 (2)血糖低于2．8 mmol／L时给予10％一20％葡 萄糖口服或注射治疗
• (三)体温控制 • (1)对体温升高的患者应明确发热原因，如 存在感染应给予抗生素治疗。 • (2)对体温>38℃的患者应给予退热措施。
• (四)血压控制 • 1．高血压：约70％的缺血性脑卒中患者急 性期血压升高，原因主要包括：疼痛、恶 心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、 脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。 多数患者在脑卒中后24 h内血压自发降低。 • 2．低血压：脑卒中患者低血压可能的原因 有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量 减少等。应积极查明原因，给予相应处理。
• 二)出血转化 • 脑梗死出血转化发生率为8．5％一30％。 推荐意见：停用抗栓治疗等致出血药物。
• (三)癫痫 • 缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2％～ 33％，肺炎 (六)排尿障碍与尿路感染 排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括 尿失禁与尿潴留。
• 3．评估步骤： • (1)是否为脑卒中?注意发病形式、发病时间， 排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、 高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要 脏器功能严重障碍等引 • 起的脑部病变。 • (2)是缺血性还是出血性脑卒中?除非特殊原 因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快 进行脑影像学(cT或MRI)检查，排除出血性 脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断
• 三 急诊室诊断及处理 • 及时评估病情和诊断至关重要，医院应建 立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理 和收治脑卒中患者。
• 1急性缺血性脑卒中的诊断： • ](1)急性起病； • (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经 功能缺损； • (3)症状和体征持续数小时以上； • (4)脑cT或MRI排除脑出血和其他病变； • (5)脑cT或MRI有梗死病灶。 • 2．尽快进行病史采集和体格检查。
• 脑出血多起病急，病情进展快，多发生在白天， 寒冷季节多见或季节变化时多见，病前多有体力 和脑力紧张活动或情绪激动等诱因。 • 多有头痛、恶心呕吐、血压增高、脉搏慢、眼位 改变、偏瘫、失语、轻度意识障碍等，严重者可 出现意识障碍加深、呼吸功能障碍(节律不正、间 停等)、鼾声大作、眼底有出血或视乳头水肿、大 汗、呕吐咖啡色胃内容物、尿便失禁、中枢性高 热等。 • 定位体征：主要表现“三偏”(偏瘫、偏身感觉障 碍和偏盲)和凝视麻痹。此外可有脑膜刺激征。
二、现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理， 包括：①处理气道、呼吸和循环问题； ②心脏观察；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血 糖。 应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压； ③大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间；②近期患 病史；③既往病史；④近期用药史。 应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24 h进行急 诊CT检查)。
• 脑出血最常见的部位 • 一是在大脑半球基底节，也就是这个部位 约占全部脑出血的70%。基底节部位的脑 出血常分为壳核出血、尾状核出血和丘脑 出血，故也是高血压性脑出血的最常见的 部位。
• 二是桥脑出血，约占脑出血的10%，桥脑出血多 累及生命中枢，病情危重，死亡率高。 • 三是脑叶出血，约占脑出血10%，可发生于额、 颞、枕叶，其中以顶叶、颞叶多见。 • 四是小脑出血，大多数发生于一侧小脑半球及小 脑蚓部，仅1/4的患者起病时有小脑症状。 • 五是脑室出血，绝大部分系继发性脑室出血，即 脑室附近的脑组织内出血破入脑室；极少数病人 可为原发性脑室出血
• 3．抗凝：急性期抗凝治疗虽已应用50多年， 但一直存在争议。药物包括普通肝素、低 分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶 抑制剂。
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4．降纤：很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原 和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白 原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。 (1)降纤酶(defibrase)：降纤酶可改 善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6 h内效果更佳，但纤 维蛋白原降至1．3 g／L以下时增加了出血倾向。 (2)巴曲酶 (3)安克洛酶(ancrod)：安克洛酶是国外研究最多的降 纤制剂。 (4)其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用， 有待研究。 推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患 者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。
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3、肥胖可通过血压因素间接影响脑血管病的 发生。研究证实，每降低体重1公斤，就使收缩压 降低2.25毫米汞柱，舒张压下降1.5毫米汞柱。超 过标准体重20%以上的肥胖者，高血压的患病率， 比正常体重者高2.9倍。 • 4、食盐过量是高血压的促发因素，从而增加 脑出血的机会。研究证实，食盐对血管壁有直接 损害作用，可增加血管的敏感性，使血容量增加， 血压增高，易于发生脑出血。 • 5、其他引发脑出血发病的原因如吸烟、酗酒、 情绪激动、过度疲劳、性交、便秘、脑力紧张活 动等，均是脑出血的促发因素。
• 一、院前脑卒中的识别 • 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中 的可能：①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或 麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说 话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝 视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩 晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐； ⑧意识障碍或抽搐。
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• (三)其他疗法 • (四)中医中药 • 1．中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺 血性脑卒中已有多年。 • 2．针刺
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四、急性期并发症的处理 (～)脑水肿与颅内压增高 推荐意见：(1)卧床，避免和处理引起颅内压增高的因 素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸 道不通畅、咳嗽、便秘等。 • (2)可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞 米等。 • (3)对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴 严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑 外科会诊考虑是否行减压术。 • (4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助 处理。
• 出血性脑卒中占脑卒中病例的30-40%，根据出血 部位的不同又分为脑出血和蛛网膜下腔出血。脑 出血俗称“脑溢血”，是由于脑内动脉破裂，血 液溢出到脑组织内。蛛网膜下腔出血则是脑表面 或脑底部的血管破裂，血液直接进入容有脑脊液 的蛛网膜下腔和脑池中。 • 根据原发还是继发分两种：外伤性脑出血(继发性 脑出血)和自发性脑出血(原发性脑出血)。