外科学上肢骨和关节损伤教学案

上肢骨关节损伤肩胛骨骨折1.概述：肩胛骨骨折发生率较低，占肩胛带骨损伤的3%-5%，占全身骨折的%-1%。

肩胛骨骨折常合并肺挫伤、气胸、同侧上肢和躯干损伤，应当注意合并伤的诊断和处理，严防漏诊。

肩胛骨的肌肉夹板作用：肩胛骨周围有很多肌肉包括，骨折有很高的愈合率，多数患者可通过保守治疗。

2.受伤机制：（1）.外展上肢轴向的间接负荷损伤（肩胛颈-关节盂的损伤，关节内）；（2）.直接创伤，往往是高能量的损伤，直接打击后跌倒直接作用于肩部；（3）.肌肉或韧带的牵拉可造成撕脱骨折；3.症状和体征：（1）.典型的表现是臂部贴胸壁内收，避免所有的运动，外展时疼痛难忍，局部触痛明显；（2）.移位的肩胛颈或肩峰骨折，肩部呈扁平状。

（3）.呼吸时疼痛加重，主要是附着的肌肉牵拉所致；（4）.往往合并气胸，有胸闷、呼吸困难等症状。

4.影像学评估:X线片、CT片5.治疗：•非手术治疗：大多数肩胛骨骨折不需手术治疗，大部分都能愈合，骨折不愈合非常罕见。

•手术治疗：移位的关节盂内骨折和移位的关节周围骨折（肩胛颈骨折）需行手术治疗，于肩胛骨外侧缘或（和）肩胛冈下放置重建钢板，固定骨折。

肩关节脱位1.损伤机制：可能发生于潜在韧带松弛或肌肉系统功能失常的患者，96%的急性肩关节脱位患者是由外伤引起的，大多是由间接暴力所致，常见的为肩关节前脱位。

而肩关节后脱位是由于受到使肩关节屈曲、内收、内旋的力量引起。

2.症状与体征：疼痛肩关节活动受限：前脱位—内旋、外展受限，后脱位—外旋受限；肩部皮肤感觉减退、麻木方肩畸形和Dugas征阳性Dugas征阳性：患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。

3.治疗：Hippocrates法复位。

复位后固定，对于前脱位的患者，采用轻度外旋位固定，具体固定时间有争议，一般悬吊制动2-3周。

手法复位困难，切开手术复位。

肩锁关节损伤1.损伤机制：直接暴力是最常见的一种损伤机制。

通常是患肢内收时跌倒，肩部外侧着地所致。

暴力使肩峰向下、向内移位。

2.症状与体征：疼痛、锁骨远端向上移位、肩部向下移位畸形。

3.肩锁关节损伤分型：4.肩锁关节损伤影像学评估：5.肩锁关节损伤治疗：Ⅰ型损伤：肩锁韧带扭伤但仍保持完整，喙锁韧带完好，急性损伤无需手术治疗，伤肢悬吊制动，休息7-10天。

Ⅱ型损伤：肩锁韧带撕裂，喙锁韧带受到牵拉仍保持完整。

急性损伤行上肢悬吊制动10-14天或至症状消退。

慢性损伤需行手术治疗。

Ⅲ型损伤：目前的处理还存在争议。

若行手术治疗，手术方法各异。

锁骨骨折1.概述：锁骨骨折是最常见的骨折之一，锁骨中段骨折占所有锁骨骨折的80%，内1/3骨折占5%，外1/3占15%。

骨折造成远、近端肌肉力量不平衡，产生骨折端移位，通常情况是骨折近端向上、向内移位。

锁骨内1/3骨折对深层的臂丛神经、锁骨下动、静脉、肺尖有保护作用，该部位骨折可合并臂丛神经损伤等严重并发症。

2.损伤机制：直接暴力（94%）、间接暴力（6%）、其他原因（应力性骨折、病理性骨折，非常少见,不足1%）。

3.锁骨骨折分型：分型种类繁多，Allman将其分为中1/3骨折，外1/3骨折，内1/3骨折，此分型没有考虑骨折的移位程度和粉碎程度，对治疗和愈合的判断意义不大。

Craig综合其他分型，提出了更详细、更全面的分型方法。

4.锁骨骨折治疗：保守治疗：悬吊、捆绑、联合应用吊带和捆绑。

最常用的“8”字绷带。

手术治疗：（1）.锁骨近端骨折行锁骨内侧部分切除、胸锁关节重建术；（2）.锁骨中段骨折行锁骨上方钢板、螺钉固定术；（3）.锁骨远端骨折行锁骨钩钢板固定术。

肱骨近端骨折1.概述：包括肱骨外科颈在内，及其以上的骨折称为肱骨近端骨折。

Codman将肱骨近端分为4个部分：肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。

肱骨距为肱骨近端内侧增厚骨板，是肱骨内侧重要支撑结构，复位过程中恢复内侧支撑对于防止肱骨头塌陷有重要意义。

肱骨近端的解剖型锁定钢板专门设计了2枚肱骨距螺钉，以抵抗肱骨头的内翻，很大程度上提高了内侧支撑和成角非手术治疗还包括不能耐受麻醉或手术的体弱病人。

手术治疗：1.闭合复位经皮穿针固定；2.切开复位钢板内固定；3.髓内钉固定；4.肱骨头置换。

肱骨干骨折1.概述：肱骨干骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的3%-5%。

发病年龄呈双峰，20-30岁和60-70岁人群多见。

年轻人多为车祸等高能量损伤所致，老年人多为跌倒等低能量损伤所致。

肱骨外科颈下1-2cm（胸大肌止点）至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。

肱骨是人体活动范围最大的长骨，正常的肩、肘关节活动可以代偿肱骨骨折畸形愈合对上肢功能的影响，可以接受前倾20°、内翻30°及短缩3cm的畸形。

桡神经沟位于肱三头肌内、外侧头之间，桡神经于肱骨中下1/3交界处穿出外侧肌间隔，在此处桡神经位置固定，因此桡神经在桡骨干中下1/3处骨折容易损伤。

2.肱骨干骨折损伤机制：直接暴力：多为高能量损伤，直接打击、机械挤伤、火器伤等。

位牵引；若骨折在三角肌止点以下，外展位牵引。

复位成功后，成人固定6-8周，儿童固定4-6周。

手术治疗：手术指征：⑴难以复位或复位后难以维持的骨折；⑵短缩＞3cm,旋转＞30°，成角畸形＞20°或折断分离移位、折断嵌入软组织的；⑶开放骨折；⑷肢体多发骨折；⑸合并血管、神经损伤；⑹陈旧骨折或影响功能的畸形愈合的；⑺病理性骨折。

手术目的：纠正肱骨干旋转、成角、分离及短缩移位畸形；恢复血管及神经的连续性。

肱骨髁上骨折1.概述：肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。

肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°-50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。

2.肱骨髁上骨折分型：根据骨折移位的方向，分为屈曲型和伸直型。

3.肱骨髁上骨折症状与体征：儿童有手着地受伤史，肘部出血疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘关节活动受限，可触及骨擦感。

受伤时，肘关节处于伸直位，造成伸直型肱骨髁上骨折，此型多见。

受伤时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，造成屈曲型肱骨髁上骨折，此型少见。

应注意有无合并血管、神经损伤。

4.肱骨髁上骨折治疗：无移位的骨折，后侧石膏托固定肘关节90°屈曲位3周；有移位的骨折，尽早闭合复位石膏固定。

复位时先纠正旋转移位、再纠正侧方移位，最后纠正前后移位，对尺偏型移位，应保持轻度桡偏，防止肘内翻畸形。

手术治疗：开放骨折、折端嵌插软组织影响复位者、或合并血管、神经损伤者，需行手术治疗。

多采用克氏针内固定术，术后石膏固定3周。

肱骨髁上骨折处理不当引起Volkman缺血性肌挛缩和肘内翻畸形；神经损伤以正中神经多见，多为挫伤。

观察3个月，若3个月后，神经损伤无恢复，需行切开神经探查术。

肘内翻畸形轻度无需处理，若内翻畸形明显，14岁后行手术矫形。

肘关节脱位1.概述：肘关节有肱骨远端、尺骨鹰嘴、桡骨头及关节囊、韧带构成。

主要完成屈伸活动、很少的尺偏、桡偏活动。

外伤是导致肘关节脱位的主要原因。

肘关节处于半伸直位跌倒，发生肘关节后脱位；肘关节处于内翻或外翻时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位；肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力，可发生肘关节前脱位。

2.肘关节脱位症状与体征：肘部疼痛、肿胀、活动受限，后脱位出现肘后突畸形，肘后出现空虚感，可扪到凹陷，肘后三角关系失常。

3.肘关节脱位治疗：手法复位：抱腰复位法术者站在病人的前面，病人患肢环抱术者腰部，一手握患者腕部，沿前臂方向持续牵引，另一手拇指压住尺骨鹰嘴，沿前臂方向持续推挤至复位成功。

复位后石膏屈肘90°位固定，上肢悬吊制动2-3周。

手术治疗：手法复位失败，超过3周的陈旧性脱位、合并血管、神经损伤及开放性脱位的病人，需行手术治疗。

桡骨头半脱位1.概述：桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切际形成上尺桡关节，有环状韧带包绕，与下尺桡关节一同完成前臂旋转活动。

桡骨头及桡骨颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌腱附着，稳定性较差。

多发生于5岁以下儿童。

桡骨头发育不完全，环状韧带薄弱，当腕、手被向上提拉，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带及关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间，取消牵拉后，桡骨头不能回到正常的解剖位置，向桡侧移位，形成桡骨头半脱位。

2.桡骨头半脱位症状与体征：儿童的手、腕有向上牵拉的病史；患儿感肘部疼痛、活动受限，前臂处于半屈曲位及旋前位；肘部外侧有压痛。

3.桡骨头半脱位的治疗：手法复位：术者一手握小儿腕部，另一手托肘部，拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲90°位，前臂选前、选后2-3次后，即可复位。

复位成功后，可闻及轻微的弹响，肘关节活动良好，患儿疼痛消失。

告诫家长，避免再次牵拉，防止桡骨头半脱位再次发生。

前臂双骨折1.概述：尺、桡骨干骨折相对较少，占全身骨折的%左右，男、女比例为:1，开放骨折发生率较高，约为%，仅此于胫骨干骨折。

尺、桡骨作为一个功能单位，共同发挥作用，近年来，将二者的连接视为一个关节，因此，前臂骨折按照关节内骨折处理。

尺、桡骨单一骨折，常合并韧带损伤和关节脱位。

如：Galeazzi骨折（桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位），Monteggia 骨折（尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位）。

前臂旋前与旋后运动范围及术后恢复的最低目标。

2.前臂双骨折损伤机制：直接暴力：多由于重物打击、车轮或机器直接压榨，致同一平面的横行或粉碎性骨折。

尺干骨折常称为“警棍骨折”、“强盗骨折”。

间接暴力：跌倒时手掌着地，暴力通过玩关节向上传到，由于桡骨负重多于尺骨，暴力左右受限使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下传到，引起低位尺骨斜行骨折。

扭转暴力：跌倒时手掌着地，前臂同时发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形后斜行骨折。

往往为高位尺骨和低位桡骨骨折。

3.前臂双骨折症状与体征：典型表现：前臂疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。

检查前臂血供，出诊尺动脉、桡动脉搏动。

检查正中神经、桡神经、尺神经支配区的感觉和运动功能。

4.前臂双骨折的症状与体征：多采用AO/OTA分型A型为简单骨折B型为楔形骨折C型为复杂骨折5.前臂双骨折治疗：成人前臂骨折视为关节内骨折，除无移位（成角＜10°，相对移位＜ 50%）的闭合性单纯远端2/3尺骨骨折可行保守治疗外，其余的前臂骨折均应行手术治疗。

桡骨远端骨折1.概述：桡骨远端骨折是指距桡腕关节面以内的骨折。

桡骨远端骨折是骨科最常见的损伤，占骨科急诊的17%。

桡骨远端血供丰富，骨折愈合率高。

存在尺偏角、掌倾角。

2. 2.桡骨远端骨折损伤机制：多为间接暴力所致。

依据受伤时腕关节体位及受力特点，分为背伸位、掌屈位骨折。

传统的人名分类，桡骨远端骨折历时长久的研究，人名分类的作用渐渐弱化，但临床上仍然被提及，Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折。