胆石症的诊断治疗PPT课件

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急性梗阻性化脓性胆管炎
• 可出现夏科氏（charcot）三联征或五联征 • 剑突下或右上腹胀痛或绞痛 • 高热，寒战。体温可升高39.C以上 • 不同程度的黄疸 • 休克表现 • 精神症状
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胆源性胰腺炎
• 胆源性胰腺炎最主要的症状（约95%的病人）多为 突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上 腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵 发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹。常 向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹 部，如胰头炎症为主，常在中上腹偏右；如胰体、 尾炎为主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在弯腰或 起坐前倾时可减轻。有时单用吗啡无效，若合并胆 管结石或胆道蛔虫，则有右上腹痛，胆绞痛。
胆石症的诊断治疗
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胆道解剖
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胆石症按部位分类
• 胆囊结石(Gallstone) • 胆管结石
总胆管结石 Common Bile Duct Stone 肝内胆管结石 Intrahepatic Duct Stone
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按胆结石成分分类
• 胆固醇结石 • 胆色素结石
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胆色素结石形成机制
• 感染及水解作用 • 钙离子作用
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我国胆石病发病情况演变
• 五十年代以前 胆色素胆管结石为主 (>50%)
• 第一次全国调查 (1983~1985) 胆囊结石 : 胆管结石
1.5 : 1 胆色素胆管结石 (36.2%) 胆囊结石 (52.8%)
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• 胆固醇结石的形成，主要是由于肝细胞合成的胆汁 中胆固醇处于过饱和状态，以及胆汁中的蛋白质促 胆固醇晶体成核作用，
• 另外的因素则应归因于胆囊运动功能损害，它们共 同作用，致使胆汁淤滞，促发胆石形成。
• 还有一些研究显示，胆囊粘膜分泌的黏蛋白，以及
胆囊前列腺素合成的变化和胆汁中钙离子浓度的过
高也可能促发胆石形成。
• 有时胆囊有炎症但未肿大到肋缘以下，触诊时不能 查到胆囊，此时可探测胆囊触痛。在吸气过程中发 炎的胆囊下移时，碰到用力按压的拇指，可引起疼 痛，此为胆囊触痛。且因剧烈疼痛而吸气终止，称 为墨菲征阳性。
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库瓦济埃（Courvoisier）征
• 在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明 显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但 无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管 渐进阻塞征。
• 在胆总管结石梗阻所致的黄疸病人中，由 于胆囊也常有慢性炎症，囊壁因纤维而皱 缩，且与周围组织粘连而失去移动性，因 而有黄疸但胆囊常不肿大，称为 Courvoisier征阴性。
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急性梗阻性化脓性胆管炎
• 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于 胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝 脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血 循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多 器官损害的全身严重感染性疾病，是急性 胆管炎的严重表现形式。1983年，中华外 科学会在重庆召开的胆石症专题讨论会上 ，建议将此种情况称之为急性重症胆管炎 （AFC）。
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胆源性胰腺炎
• 胆管和胰管之间共同通路 • 胆道结石、炎症引起胰管梗阻 • 胰腺粘膜屏障损害，胰液外溢 • 胰腺组织自我消化及一系列全身反应
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重症胰腺炎可引起严重感染和多器官功能衰竭
• 手足抽搐：为血钙降低所致。腹腔的脂肪酶使大网膜、 腹膜上的脂肪组织分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合 ，如血清钙＜1．98mmol／L（8mg％），预后差。
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胆胆固固醇醇结结石 石
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5
胆色素结石
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6
胆固醇结石形成机制
胆固醇 过饱和
成核缺陷
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胆囊收缩 障碍
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胆固醇结石形成机制
• 胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇、胆汁酸以 及卵磷脂等成分的比例失调，导致胆汁中的胆固醇 呈过饱和状态而发生成晶、析出、结聚、成石。
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我国胆石病发病情况演变
• 第二次全国调查 1992.1~1992.12
胆囊结石 ：胆管结石 = 7.36 ：1 其中：
胆管结石 10.8% 胆囊结石 80%
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• 原因：
饮食条件改善 加
脂肪、糖、蛋白质增
卫生条件改善 蛔虫感染减少
营养配伍调整 不合理
从穷的不合理到富的
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胆结石与胆囊癌
• 胆囊结石是诱发胆囊癌的一个重要因素 • 胆囊癌85%以上合并有胆囊结石 • 50岁以上中老年多发，女：男约为3:1 • 胆囊结石慢性刺激、粘膜炎症增生 • 胆囊癌早期临床表现不典型 • 胆囊癌预后极差，5年生存率不足5% • 发现晚是重要原因！
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急（慢）性胆囊炎
• 常见于：
女性 Female
肥胖 Fat
3F
40岁 Fourty
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约95%的病人合并有胆囊结石，称为结 石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石 ，称为非结石性胆囊炎
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病理机制
• 结石阻塞胆囊管 • 细菌滋生 胆盐侵浊粘膜 • 炎症侵及整个胆囊及全身 • 膨胀加剧 静脉、淋巴回流受阻 • 胆囊化脓 • 胆囊壁动脉缺血 • 坏疽、穿孔
• 休克，循环功能衰竭：腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠 麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克 。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致感染中毒性休克 的发生
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• 急性呼吸衰竭：其临床特点是突然发生进行性呼吸窘迫
• 急性肾功能衰竭：重症急性胰腺炎者23%可出现急性肾 功能衰竭，死亡率高达80%。
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临床表现
• 右上腹疼痛 • 向右肩背部放射 • 恶心、呕吐、发热 • 无黄疸
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腹部体征
• 右上腹压痛 • 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 • Murphy征阳性 • 肋缘下扪及肿大的胆囊
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Murphy征
• 墨菲氏征（Murphy sign）患者在检查时，医生往往 叫患者平卧，医生站在患者右侧，左手拇指放在胆 囊部位，即右侧腹直肌外缘与肋弓交接处（第9肋软 骨尖），其余四指放在右胸前下方，叫患者做深呼 吸动作，借肝脏下移之时，使发炎的胆囊与拇指接 触后，患者如感觉疼痛加剧而突然屏气，即可诊断 为墨菲氏征阳性.说明胆囊有急性炎症。