第46讲 阳明发黄证、血热证、阳明病辨证

太阳有表邪，可以通过鼻衄而作解，阳明有热，它不是鼻衄作解，而是热迫血妄行的一个症状表现，这点我们应当区别。太阳有表邪，出现鼻衄，这很有可能是自衄作解的一种变化，随着衄血，头痛身痛减轻了，发烧退了，然后这个衄血随之解除，而阳明经有热出现的鼻衄是热迫血妄行的一种病理表现，它不是自衄作解。
216条的热入血室证，我们放到少阳病篇最后那个附热入血室证的时候一块讨论。237条的阳明蓄血证，我们已经在阳明实证里头讨论过了。
是阳黄，它就是阳证，因此它的黄色是鲜亮的，是鲜明的，如橘子色。
在一般情况下，我们用茵陈蒿汤来治疗，茵陈蒿汤这三个药，联合应用有很好的利胆、催胆、退黄、清热、利湿的效果，用它来治疗身热发黄，要连续给药，一直到黄疸消退，不要中途停药。对于重病的黄疸病人我们一天要吃四次药，也就是两付药。如果在用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的过程中，因为茵陈、栀子、大黄必须联合用，可能有的病人出现中气虚的表现，大便溏薄，一天三次、四次以上，这个时候，我们就改用栀子柏皮汤清热利湿退黄，兼以保护中气。如果在治疗湿热发黄的过程中，兼有表证，我们就改用麻黄连轺赤小豆汤清热利湿退黄，兼以解表。
这样的话，关于阳明病的发黄证我们就谈完了。我们主要所学的是湿热发黄的证治，后面提到了寒湿发黄这种阴黄和谷疸发黄的这种阴黄放在这里，是和阳明湿热发黄相鉴别的。
下面看阳明的血热证。“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”这是阳明经脉血分有热，阳明气分有热的话，热迫津液外越就可以出现渴而能饮。我们在讲白虎加人参汤的适应证的时候，提到“大烦渴不解”，“舌上干燥而烦，欲饮水数升者”，那里气分有热的，伤津耗液特别明显，热迫津越，有大汗出，所以他口渴而能饮，可是现在热在血分，热在阴分，热一旦入血分，一旦入阴分，这热邪就是内收内敛，它伤津就不重了，所以他仅仅是口干燥，并不想喝水，“但欲漱水不欲咽”，仅仅是口干燥，更何况热在阴分，热在血分，热蒸阴分的津液，他甚至是根本就一点也不想喝水。由于热在血分，热迫血妄行，就可能会出现鼻衄，为什么出现鼻衄呢？因为阳明经起于鼻子的两旁，所以阳明经热，迫血妄行的话，可能也会出现鼻衄。227条，“脉浮，发热”，是邪在表，“口干，鼻燥”是邪在阳明经，把“脉浮和发热”与“口干和鼻燥”联合起来看，这是邪在阳明经表，这是邪在阳明经脉，邪在阳明经表同样可以有脉浮，同样可以有发热，这就是我们以前曾经提到过的那个葛根汤的适应证之一。阳明经表受邪，“能食”提示阳明之腑没有燥结，这是阳明经脉有热，热迫血妄行，那就可能出现鼻衄。
这是寒湿发黄，寒湿发黄属于阴黄，因为寒为阴邪，湿为阴邪，寒邪与湿邪相合，更属于阴邪了，所以它属于阴黄，阴黄为什么放到了阳明病篇来讨论？这主要是和湿热发黄相鉴别的，因为都有发黄。
阴黄的基本病机是寒湿阻遏气机，下面就和湿热发黄一样，湿热发黄是湿热郁阻气机，或者迫使脾之本色外露，或者阻遏肝胆的疏泄，下面的结果都是一样的，只不过它的原因不一样，对于寒湿发黄来说，它的颜色应当是晦暗的，没有光泽的，和湿热发黄的身黄如橘子色相比较，由于这种晦暗没有光泽，属于阴性的颜色，所以后世医家就把它叫做阴黄。
如果寒大于湿，这个时候我们考虑用茵陈理中汤或者茵陈四逆汤，仲景所说的“于寒湿中求之”，那就是治疗寒证，治疗湿证的这种证候所用的方子，在这些方子中来寻找它。
195条，“阳明病，脉迟”，这个脉迟结合后面的症状来看，它是中阳不足，它是主阳虚有寒。在《伤寒论》中的脉迟，可主阴血不足。我们前面曾经谈到过，“尺中迟者，以营气不足血少故也”，可以主阳气不足，我们这里谈的就是“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷阐，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也”，因为他中阳不足，“食难用饱”，就是吃饱不能吃饭，“饱则微烦头眩”，因为中阳不足，水谷不化，这就导致了湿邪内郁，饮食停滞。水谷之湿郁，上扰心神，就出现了心烦。湿郁食滞，阻滞气机，就出现了腹满。上扰清阳，就出现了头眩。脾虚，水谷不别，湿邪不能够从小便排泄出去，就出现了小便难。那么湿郁食滞以后，同样的道理，阻遏气机，或者迫使脾之本色外露，或者迫使胆汁外溢，那当然就可以出现黄疸。但是这个黄疸，是由于湿郁食滞所造成的，所以把它叫做谷疸，我们讲义上那个，病字旁底下一个单纯孤单（瘅）和这个疸字是相通的，所以把它叫做谷疸就是因为饮食停滞，阻遏气机，所造成的这种黄疸叫做谷疸。谷疸放在这里，它也是和湿热发黄相鉴别的。这种饮食停滞是由于中阳不足，运化无力所造成的，所以它也属于阴黄。在治疗上，也应当用温中的方法、化食导滞的方法和袪湿的方法来治疗，温中、化食、导滞、袪湿。
麻黄连翘赤小豆汤有麻黄，有连翘，有杏仁，有赤小豆，有大枣，其中的生梓白皮是梓树的皮，现在梓树非常少，药房也找不到生梓白皮，那我明显的话，我们用桑白皮来代替生梓白皮。如果相对来说，表证不特别突出，那么我们强调治疗湿热发黄，那我们用茵陈蒿汤来代替生梓白皮，因为生梓白皮这个药，既有宣肺的作用，又有利湿的作用。
所谓中风和伤寒，后世医家认为这里的中风是阳邪伤阳明，这里的伤寒是中阳不足，寒邪伤中焦。当然阳邪伤于中焦的话，那是有热，有热则消谷善饥，所以他能食，就把它叫做中风；中阳不足，受纳腐熟无权，寒邪伤中焦，他不能食，就把它叫做中寒。不过今天在临床上，阳明中风，阳明中寒在临床辩证的时候，这两个名词已经不怎么用了，所以临床意义并不是太多，我们读过这一条也就可以了。
“上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。”潦水是什么，潦水就是地面上下雨以后，地面上的积水。既然用的是雨水，所以就取它的得天阳之气比较多，而不能助湿邪、不助水邪，是这个意思。但是想一想，我们现在还能用雨水来煮这个药吗？空气的污染，雨水它是酸性的，地面上，各种农药和重金属离子的污染，地面上流动的雨水根本就不能用了，所以我们今天就用普通的自来水煮药就可以了，但是潦水主个东西是什么我们应当知道，我们注释的时候就注雨水就可以了。
191条，“阳明病，若中寒者，不能食”，这是中阳不运，受纳无权的表现；“小便不利”这是中阳不足，清浊不分的表现，能够分清浊，浊者归大肠，清者归膀胱，小便就畅通，现在小便不利就是尿少，这是清浊不分的表现；“手足濈然汗出”，这个濈然汗出，不是热迫津液外越，而是中阳不足，阳不摄阴。中阳不足，阳不摄阴，可以见到手足汗出如流水不断。阳明胃热盛，逼迫津液外越，也可以见到手足汗出如流水不断，这两者在临床症状上就汗出是，手足汗出来说，怎么鉴别？手足汗出是热汗，我们就那是阳明燥热盛，手脚出汗是出冷汗的，那我们说这是中阳不足，阳不摄阴，出冷汗的你摸上去汗都是凉的，出热汗的你摸上去手是热的。“此欲固瘕[jia3]”，固瘕[jia3]是个证候名称，我们讲义上的注释，固瘕[jia3]是因胃中虚冷，水谷不消而结积的病患，其特征为大便初硬后溏，所以大便初硬后溏就叫固瘕[jia3]，而现在小便不利，手脚出冷汗，还有不能食，这是将要做固瘕[jia3]的前驱症状，“必大便初硬后溏”。大便初硬后溏的病机我们以前谈到过，因为中阳不足，水湿不运，大便本应当是稀溏的，中阳不足，水湿不运，清浊不分，那大便肯定是稀溏的。可是呢，中阳不足，运化无力，湿浊在肠道停滞过久，初头从阳明燥化，因此它是初头硬，所以初硬后溏正是中阳不足的一种表现。张仲景进一步解释，出现大便初硬后溏的这种病机是“所以然者，以胃中虚冷，水谷不别故也”，之所以出现这种情况是因为胃中虚寒，然后水谷不运，水谷不别，这就造成了这种大便初硬后溏的现象。
看原文262条，“伤寒，瘀热在里，身必黄”，这个病机和茵陈蒿汤适应证中的湿热发黄的病机是完全一样的，为什么要用麻黄连轺赤小豆汤呢，因为它兼有表证。连轺就是连翘的根，现在连翘根不入药，在药房中找不到连翘根，所以我们就用连翘来代替，因此这个方我们可以叫做麻黄连翘赤小豆汤。
这张方子是解表散邪，清热袪湿，以退黄的一张很有名的方子，治疗里有湿热，外有表证，在治疗湿热发黄的过程中兼有表邪，就换用麻黄连翘赤小豆汤，它既不中断湿热发黄的治疗，同时又能解表，用上一付，用上两付，用上三付，表证解除了，那你翻回头来接着用茵陈蒿汤，或接着用栀子柏皮汤继续治疗黄疸，所以张仲景为我们在临床上用方想得非常周到。
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大家好，我们上课。我们上次课主要讲的是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证是阳明之热和太阴之湿相合，郁结在体内以后所造成的发黄。
上节课的最后我们谈到了治疗阳明湿热发黄所用的基本方是茵陈蒿汤，我们也提到了茵陈蒿汤这张方子在临床使用的时候，首先要注意这三个药要同时用。如果说不用大黄，它的利胆、催胆、退黄的效果就会比较差。我们也提到了要用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的话，应当连续用药，一直用到黄疸消退。如果说黄疸没有完全消退你就中途停药的话，容易造成病情的反复，黄疸的反跳。
治疗阴黄，张仲景259条没有提出具体的用方，但他提出了一个原则，就是“于寒湿中求之”，就是在治疗寒湿病的这些方剂中来寻求治疗寒湿发黄的方法和方药。既然是发黄，我们就要用茵陈，如果这个证候是湿大的，湿大于寒，那我们就用茵陈五苓散，以利湿为主，加一味茵陈来退黄。茵陈五苓散治疗湿热发黄的湿大于寒的证候，利湿要用五苓散，有黄的要加治疗黄疸的圣药茵陈，这就是茵陈五苓散。
如果湿热发黄的病程中病人得感冒了，我们前面说过，治疗湿热发黄，中途不能够停药，湿热没有退，病人又感冒了，你说这个时候再用茵陈蒿汤吧，茵陈蒿汤中有大黄，不是表证兼里证不能够先攻里吗，所以这个时候也是不好办，张仲景也为我们提供了一张方子，那就是麻黄连轺赤小豆汤。它是治疗湿热未退，又兼有表证，不适合用栀子豉汤，该用麻黄连轺赤小豆汤。
仲景给我们提供了另外一个方子，这就是栀子柏皮汤。原文261条，“伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。”从原文来看，有身黄有发热，这就是湿热发黄的两个主要症状，没有进一步提出栀子柏皮汤在什么情况下用。
在什么情况下用？我的体会是湿热未退，中气已虚，再用茵陈蒿汤不太合适了，因为茵陈蒿汤中有大黄，那你换用栀子柏皮汤就可以了。栀子柏皮汤这张方子有栀子和黄柏这两个药清热利湿退黄，很有意思的是，它加了一味甘草来和中护正，来治疗湿热未退、中气不足的大便偏溏薄的这种证候，这样就保证了清热利湿退黄的这个治法继续进行，也保证了保护中气的、而使腹泻、便溏能够减轻的这样一个效果。