医务科工作质控标准(通用版)

医务科工作质控标准(通用版)

Investigate environmental equipment, eliminate major safety hazards, and implement handover responsibilities, organization, systems, and preventive measures.

( 安全管理 )

单位：______________________

姓名：______________________

日期：______________________

编号：AQ-SN-0378

医务科工作质控标准(通用版)

序号

内容

扣分标准

检查措施

1

每月制定科室工作计划、工作小结及落实记录，各种医疗管理制度、会议制度、学习考核制度齐全，制定各类人员岗位职责，做到年终有总结

无工作计划记录扣2分，各种记录不健全，每缺一项扣0.5分查记录内容

2

重点做好专科规划。有科研项目计划（包括新项目，新技术等）

及落实措施，科研成果有具体的奖励办法及措施

无记录扣4分，无具体落实措施扣2分

查记录内容

3

做好专业技术成果及学术论文档案，有健全的医疗质量管理组织机构，制定有医疗质量标准，各类技术操作规程等，及时做好档案记载，入档工作

漏档，无档案扣2分。登记不及时，不全面扣1分

查记录内容

4

每月举行一次全院医疗质量检查（病案质量，门诊处方等），有如实检查记录并按时上报，每月深入门诊及病房检查一次，及时了解病区存在的问题

不按时检查上报扣2分，记录内容不全面扣0.5分

查记录内容

5

组织做好专业技术人员继续医学教育工作，对全院专业技术人员进行在职教育，每月组织一次院级业务讲座，做好学分登记无计划扣4分，无落实措施扣4分

查记录内容

6

做好各种医疗信息资料的收集和整理工作，及时备案归档，按时准确上报领导及相关部门

不按时，拖延时间，发现一次扣0.5分

查登记记录

7

及时了解病区危重病人情况，并随时组织重大应急抢救工作及临床全院会诊讨论工作，制定各种应急措施实施预案

组织抢救不及时扣5分不按时组织会诊讨论扣1分

查登记记录，走访相关科室

8

认真热情接待医疗服务投诉，并做好解释工作，及时召开医疗

纠纷讨论工作，15日内作出书面答复

不按时，发现一次扣0.5分

查登记记录

9

负责医院医疗大事记的记载

未记录，发现1次扣0.5分

查登记记录

入院病历

序号

内容

扣分标准

检查措施

1

无住院病历（轮转、进修医师病历带教老师未签名）5分

查病历

2

住院病历未在24小时内完成

5分

查病历

3

主诉描述有欠缺（症状、体征及持续时间）

2/项

查病历

4

现病史缺诱因，起病情况，主要症状的部位、性质、持续时间及程度，病情的发展与演变，伴随症状，与鉴别有关的阴性资料，诊疗经过，一般情况等

1/项

查病历

5

主诉与现病史不符

2/项

查病历

6

无既往史：过去健康状况、预防接种及传染病史、过敏史、手术、外伤及输血史。个人史：出生地及居留地、嗜好、职业和工作条件、冶游史，婚育、月经史。家族史：父母兄妹健康状况有否患同样的病、传染病及遗传病

1/项

查病历

7

体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

2/项

查病历

8

无辅助检查记录

2/项

查病历

9

无专科检查（内科参照与诊疗相关的系统检查）

3/项

查病历

10

专科查体记录有缺陷（内科参照与诊疗相关的系统检查）2/项

查病历

11

无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷2/项

查病历

12

缺医师及审阅者签字（一般≤72h，急诊除外）和确诊日期

2/项

查病历

13

不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）

1/项

查病历

病程记录

14

首次病程未在患者入院后8小时内完成

3/项

查病历

15

首次病程记录中无病史概要、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者

2/项

查病历

16

患者入院24小时内无上级医师首次查房记录、72小时内无副主任医师以上职称医师查房记录。入院后3天内无连续病程记录2/项

查病历

17

首次上级医师查房录中无病情评估（相当于原首次病程录中的病例特点、诊断依据、鉴别诊断、入院诊断、诊疗计划、预后的综合分析）

2/项

查病历

18

医师在交接班后24小时内未完成交班记录或无交班记录

3/项

查病历

19

24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录

3/项

查病历

20

对危重患者不按规定时间记录病程

3/项

查病历

21

疑难或危重病例无科主任或主任（副主任）医师查房记录，讨论无摘要

2/项

查病历

22

抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

3/项

查病历