病历书写基本规范

病历书写基本规范

1. 护理文件基本概念

护理文件是医疗文件的重要组成部分，护理文件书写是指护士在进行医疗护理活动过程中，对病人生命体征的反应，各项医疗措施的执行，以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录，临床上常用的有：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、各类评估单、健康教育计划单、病室交班报告本等等。

2.护理文件书写的基本要求

2.1护理文件书写是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。应以及时、准确、完整、简要、清晰为基本原则。

2.2护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历（体温单、护理记录单、糖尿病毛细血管全血葡萄糖观察表）应当符合病历保存的要求。

2.3护理文件书写应当使用中文、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2.4护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2.5护理文件书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、

涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.6上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。

2.7护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。

2.8实习护理人员、试用期护理人员书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。

2.9进修护理人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文件。

2.10护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

3.各项文件书写的要求

3.1 体温单书写内容及要求

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码；入院时间、出院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间、药物过敏试验结果等等。以电子体温单绘制为主。

3.1.1眉栏楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号。

3.1.2一般项目栏书写要求数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

3.1.2.1日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日

（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日。

3.1.2.2住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

3.1.2.3手术（分娩）后天数：自手术（分娩）次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

3.1.2.4体温、脉搏描记栏内应当用红色笔在体温40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述（心跳呼吸停止时间）。

3.1.2.5体温的记录符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

3.1.2.6每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

3.1.2.7体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。下次所测的体温与体温不升前的体温不相连。

3.1.2.8物理或药物降温30分钟后应重测体温，测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次测得的体温用蓝线仍与降温前温度相连，若降温处理后体温继续上升，应在纵分隔线上绘制最高度数。

3.1.2.9若患者因拒测、外出进行治疗活动或请假等原因未能测量体

温时，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“据测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。

3.1.2.10.体温绘制频次要求新入院、转入病人一日测三次（即10:00、18：00、22:00），连测三天若体温正常改一日一次（即14:00）。下午入院者体温测至第四日。有发热者，应按发热常规处理，即当

T37.2℃—37.4℃每天测两次（时间14:00、22:00）；手术病人、危重病人、体温不升及T37.5℃—38.4℃每日测四次（时间6：00、10:00、18:00、22:00）;T38.5℃以上每日测六次，；以最高体温为标准按相应常规测至体温三天正常才改为每日一次；手术病人在手术前一日18:00加测体温一次。如在常规所测体温之间出现最高体温在体温单上压线体现。

3.1.2.11脉搏的记录符号以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

3.1.2.12脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

3.1.2.13脉搏超过180次/分以上，按180次划。

3.1.2.14七岁以下（不含七岁）儿童的脉搏、呼吸、血压一般不作记录，如有医嘱应按医嘱进行记录。

3.1.2.15脉搏短绌时，应由两名护士同时测量心率和脉搏，相邻脉率或心率以红实线相连，脉率线与心率线之间用实线相连。

3.1.2.16呼吸的记录将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示，

免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。使用呼吸机的患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画®。

3.1.3底栏的书写内容包括血压、入量、尿量、大便次数、体重、身高及其他等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，用蓝（黑）钢笔填写在相应栏内。

3.1.3.1血压的记录新入院患者当日应当测量并记录血压，一般住院患者每周应记录血压一次，特殊患者根据患者病情及医嘱测量并记录，每日两次则上午写在前半格，下午写在后半格内，如每日测次数大于两次，填写在护理记录单上，如为下肢血压须注明“下”。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。单位: 毫米汞柱（mmHg）。

3.1.3.2入量的记录以毫升（ml）为单位，应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,以每天上午07：30累计总量，每隔24小时填写1次。如不足24小时，则应标明多少小时。

3.1.3.3出量的记录以毫升（ml）为单位，应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,以每天上午07：30累计总量，每隔24小时填写1次。如不足24小时，则应标明多少小时。

3.1.3.4尿量的记录以毫升（ml）为单位，记前一日24小时的尿液总量，每天记录1次，如不足24小时，则应标明多少小时。排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C

表示导尿患者排尿1500ml。

3.1.3.4大便的记录应当将前一日24小时大便次数记录在相应