护理查房-头皮撕脱伤

护理措施

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焦虑
与患者适时地沟通，及时发现她的需求，恰当地给予帮助。
告知患者病情恢复情况，增强患者康复的信心，提高其依从度。 做好家属宣教工作，鼓励患者配合治疗及护理工作。
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神经外科诊疗常规
颅脑损伤之头皮损伤
护理措施

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贫血
绝对卧床休息，保持病室环境温度适宜、安静整洁。 遵医嘱迅速输入新鲜血液。如血供有困难，应先输注容易获得的生理
护理措施

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水电解质平衡紊乱
建立静脉通路，合理补液及输血，补充血容量。 严密观察生命体征，伤口引流、渗血情况，做好出血量记录。 观察尿液的色、质、量，准确记录出入量。
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观察患者水肿情况，定期检测电解质指标。高钠低钾者遵医嘱使
用保钾利尿剂，如特苏尼；口服氯化钾。
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颅脑损伤之头皮损伤
--影像学检查
头颅X片 疑有颅骨骨折者应摄正、侧位片，创口部位切线位平片。



CT 扫描
腰 穿
是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据。
了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况。
颅内高压或出现脑疝者禁忌腰穿

M R I
急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。
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头皮撕脱伤诊断标准

辅助检查（检查应在急诊止血后进行）
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留置导尿期间每日2次会阴护理。
保持呼吸道通畅，必要时吸痰；拔管后鼓励患者有效咳痰。
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护理措施

皮瓣护理
• 严密观察再植头皮的颜色、温度、毛细血管反应及头皮水肿程度。 • 若头皮颜色苍白，温度低，皮肤弹性差，毛细血管充盈反应慢>5s， 无渗血则为动脉供血不足，一般因血管痉挛、受压或血栓形成。 • 若头皮颜色发绀，温度低，毛细血管充盈反应慢<1s，皮肤肿胀明显， 则为静脉血管危象。[2]
[J].上海护理,2016,16(1):89-91.
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颅脑损伤之头皮损伤
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颅脑损伤之头皮损伤
护理诊断
1.疼痛：与头皮损伤有关 2.水电解质平衡紊乱：与大量失血失液有关 3.焦虑：与疼痛、担心预后等有关
预期目标
在SICU住院期间
1.患者主诉疼痛减轻
2.生命体征平稳、实验室 检查改善、水肿消退
4.贫血：与大量失血有关
5.潜在并发症：脑血栓形成和血管痉挛、DIC、 感染等
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颅顶层次冠状面解剖图
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头皮撕脱伤诊断标准

临床表现

休克 失血性休克或疼wk.baidu.com性休克 出血 接诊后常能见到自头皮创口有活动性出血

感染 颅骨外露日久可并发颅骨感染或坏死
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头皮撕脱伤诊断标准

辅助检查（检查应在急诊止血后进行）
3.患者配合度提高
4.实验室检查指标改善 5.未发生潜在并发症
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护理措施

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一般护理
保持床单平整、整洁，并定时协助翻身，预防压疮，保持皮肤完整性。
通过鼻饲、静脉营养等方式保证足够营养供给。
加强口腔和眼部护理，保持面部及术区周围皮肤的清洁和术区敷料的 干燥无污染。
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护理措施

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疼痛护理
体位安置：麻醉未清醒时给予平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒且生命 体征平稳后，可摇高床头30°，以利于静脉回流，减轻头面部水肿。
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密切观察患者，经常与患者交流，了解其疼痛程度。[3] 必要时遵医嘱给予镇痛、镇定药物。
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颅脑损伤之头皮损伤
神经外科诊疗常规
颅脑损伤之头皮损伤
辅助检查 -- 实验室检查

2017-02-09
血常规：
白细胞计数 红细胞 血红蛋白 血小板 1.8× 109 /L ↓ 3.05×1012 /L ↓ 94 g/L ↓ 43×109 /L ↓
红细胞比容
0.249 ↓
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辅助检查 -- 实验室检查
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护理评价

通过治疗护理，患者神清，皮瓣血运情况良好，未发生并发症。 2017年2月14日查体： BP：125/63mmHg HR：83次/分 SpO2：100%


患者生命体征平稳，一般情况可，于2017年2月14日转至神经外科病房。
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盐水、血浆或白蛋白溶液，以及时补充血容量，预防或纠正休克症状。
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每日进行血常规检查，严密观察患者的血红蛋白及血细胞比容。
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渡过急性期后，及时给予高蛋白、高维生素饮食。
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护理措施

潜在并发症
• 定时测量体温，检查血常规，遵医嘱使用抗生素以防感染发生。 • 术后应用低分子右旋糖酐改善微循环，防脑血栓形成。使用罂粟碱 肌注，以防血管痉挛。可用烤灯照射皮瓣区，保持血管充盈良好。[4] • 消除诱因，如感染、缺氧等，以预防DIC的发生。并定期实验室检查 血小板、凝血酶原等。

2017-02-10
白细胞计数 红细胞 血红蛋白 血小板 红细胞比容 4.5× 109 /L 1.46×1012 /L ↓ 44 g/L ↓ 28×109 /L ↓ 0.120 ↓
血常规：
血气分析： PH 7.52 ↑ PO2 174mmHg ↑ PCO2 29mmHg ↑ 血清钾：3.18mmol/L ↓ 血清钠：147mmol/L ↑
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既往史
一般健康状况：一般 手术及外伤史：否认
疾病及传染病史：否认 输血史：否认输血史
药物及食物过敏史：否认食物、药物过敏史 预防接种史：预防接种史不详
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辅助检查 -- 影像学检查

2017-02-08
头部 CT 平扫：脑内 CT 平扫未出现明显出血征象 胸部 CT 平扫：两肺挫伤，右肺下叶小结节 颈椎 CT 平扫：颈椎平扫未见骨折
入院时间：20XX-XX-XX
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现病史
患者于2017年2月8日12：20，在工作时不慎将头发卷入运 转的机器中，造成头皮完全性撕脱，当时感到剧烈头痛并伴 头部出血。在当地医院紧急加压包扎，并将撕脱的头皮用冰 袋保存后，连同患者一并送至某院急诊。患者当时无意识丧 失，无恶心呕吐。经过骨科及神经外科会诊，排除手术禁忌 后，于当日18时在全麻下行血管吻合撕脱头皮回植术。手术 顺利，术中输血1600ml。为进一步观察皮瓣血运，急诊手术 后拟“头皮撕脱回植术后”收治入SICU。 患者自发病以来，神清，精神可，未进食，两便正常。
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颅脑损伤之头皮损伤
XXXXXXXX大学
SICU护理查房
——头皮撕脱伤
组员：XXX XXX XXX
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颅脑损伤之头皮损伤
头皮撕脱伤的定义
头皮撕脱伤是一种严重的软组织损伤，常发 生于女性。多因发辫不慎被卷入高速转动的机 器或皮带中，受机械力牵扯，导致大块头皮自 帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱，严重者 甚至耳廓、前额、眉连同撕脱。
用显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合术，如获
成活，可望头发生长。[1]
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颅脑损伤之头皮损伤
真实案例讨论

患者基本资料
姓 名：XXX 年 龄：XX岁 民 族：XX
婚
职 住
姻：XX
业：XX
出生地：XXXX
单
性
别：X
位：XXXXXXXXXXXXX
址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 供史者：本人可靠
参考文献
[1] 王扬剑等.应用显微外科技术修复全头皮撕脱伤六例[J].中华显微 外科杂志，2015,38(1）：76-77
[2] 陆雪梅,叶小芬,区月梅等.3例全头皮撕脱伤原位再植显微吻合的
护理[J].现代临床护理,2008,7(1):22-24. [3] 李怡,彭爱萍,曾小英等.1例头皮撕脱伤再植术患者的护理[J].现 代保健·医学创新研究,2007,4(21):140-141. [4] 姜海霞,袁凤华.大面积头皮撕脱伤行头皮瓣原位回植术1例护理
--实验室检查

血常规化验 了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染
* 血红蛋白和血细胞比容持续下降表明出血严重程度
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头皮撕脱伤的治疗原则

治疗原则
治疗上应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前
提下，行中厚皮片植皮术。对骨膜已撕脱者，需在颅骨 外板上多处钻孔达板障，然后植皮。条件允许时，应采