脑外伤护理查房

2016-6-8 2016-6-9 2016-610 2016-610
13.99 13.82 13.73
26.1
114
146 167.7
113 140.8 135 130.6
28.8
112
169 157.9
护理诊断/护理问题
1. 2. 3. 4. 5. 脑疝：与脑外伤导致的颅压增高有关 有口腔黏膜改变的危险：与病人无自主活动能力、气管 插管、营养失调有关 尿路感染、便秘的危险：与长期留置尿管、卧床有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床局部受压过久有 关 营养失调，低于机体需要量：与摄入量不足，机体处于 高代谢状态，需要量增加有关 活动无耐力：与长期卧床有关 潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、压疮、电解质紊乱、 应激性消化道溃疡
重症期护理
• 2.保证有效氧供：颅脑外伤患者常伴有缺氧和二 氧化碳潴留。缺氧会加重脑组织损伤,严重者可危 及生命,故须保证有效的供氧,及时清除口腔异物, 从口腔、鼻腔或气管插管处插入气管内吸痰,吸痰 动作宜轻柔,头偏向一侧,吸痰过程坚持无菌操作; 持续低流量吸氧,掌握鼻导管吸入的部位,预防无 效吸氧;吸痰前后加大氧流量。
脑外伤护理查房
神经外科 2016-06-11
概念
• 颅脑外伤 是外界暴力直接或间接作用于 头部所造成的损伤。 • 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放 性和闭合性损伤。 • 常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、 头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、 颅内血肿等。受伤后有不同Leabharlann Baidu度的头痛、 呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、 运动障碍 。
病情简介
• • • • • • 姓名： 性别：女性 年龄：22岁 住院时间：2016-06-07 住院号： 床号：405-16
病史
• 主诉：头部及全身多处外伤后意识不清8小时 • 家族史：无 • 现病史：患者因车祸致头部及全身多处外伤意识不清由 120送入我院急诊科。诊断：急性闭合性颅脑损伤 左额颞 叶脑挫裂伤 右颞骨骨折 右枕骨骨折 右枕部头皮血肿 全身 多处软组织损伤 脑疝 在急诊科给予气管插管，右侧锁骨 下静脉置管术。为进一步治疗，收入我科。 • 既往史 否认肝炎、结核病史、高血压、糖尿病史，否认 外伤、手术史，无过敏史。 • 同时给与维持水电解质平衡、营养神经、改善微循环、保 护胃治疗。
•
护理措施
• 2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅,给予中心吸氧， 患者呕吐时头应偏向一侧，以便清除口腔内分泌 物,防止因误吸而引起窒息。如有呕吐物及分泌物 应及时清除，并记录颜色、量及性质，且注意无 菌操作。颅脑外伤患者易发生呼吸功能衰竭,表现 为呼吸困难。若气管内分泌物增多,易造成痰液阻 塞而窒息,加重脑缺氧而危及生命。 • 3.体位：绝对卧床休息，头部抬高15~30度，以降 低颅内压，头部放置冰枕，以增加脑组织对缺氧 的耐受性，保持病人情绪稳定。
6. 7.
护理措施
• 一般护理
• 1.病情观察：（1）观察生命体征变化。血压变 化可反映颅内压的改变,血压逐渐升高,脉搏缓 慢,呼吸深大，常提示颅内压升高；呼吸次数明 显减慢,出现鼾声、叹息样、抽泣样呼吸则提示 病情危重,应采取紧急处理措施。 （2）观察瞳孔变化。瞳孔反映颅 脑伤情的变化,急性期15～30min观察1次瞳孔, 做好记录,如双侧瞳孔不等大,一侧瞳孔散大,另 一侧瞳孔缩小,对光反射消失,提示有脑疝发生, 应立即报告医生,采取急救措施，快速静脉滴注 20%甘露醇250ml20～30min内滴完。
护理措施 • 4.气管插管的护理：严格执行病房隔 离消毒制度。气管插管机械通气的病 人，为保持呼吸道通畅，预防肺部并 发症的发生，需进行吸痰。用具需每 日常规消毒1～2次,每根吸痰管仅用1 次。每日间隔吸痰3～4次, 每次吸痰 10～15s，可反复3～5次，直到听不见 痰鸣音为止。每2～3h翻身1次，翻身 期间配合叩拍背部。
临床诊断
• • • • • • • • • 急性闭合性颅脑损伤 左额颞叶脑挫裂伤 左侧额叶血肿 左侧额颞部硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 右侧颞骨骨折 右枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀 全身多处软组织损伤 脑疝
护理体检
• 生命体征 T:37.2℃ P:73次/分 R:13次/分 BP:100/58mmHg 一般情况 患者神志呈中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm,对光反射灵敏，查体不合作，四肢肌张力低，腱 反射消失，双侧巴氏征阳性，被动体位，给予保护性约束。 口腔内气管插管距门齿22cm。头颅无畸形，右枕部可触 及明显肿块，大小5×4cm，右面部及双膝部可见皮肤擦 伤伴渗出。
7.健康指导：重型颅脑损伤病人昏迷时间 较长，其护理是一个漫长的过程，且病情 常有变化，因此护士要做到主动、细致、 认真、负责。
重症期护理
• 1.严密观察病情变化：重度颅脑外伤患者均有不 同程度的意识障碍。意识改变提示疾病程度,可通 过问话、呼吸、予以痛觉刺激以及是否睁眼等来 判断患者意识障碍的程度。如躁动患者突然安静 和昏睡,提示病情恶化,颅内血肿形成,需立即手术 治疗。做好术前准备,术前常规备血、皮试,清洁 创伤部位周围正常皮肤,尤其需消毒供皮区皮肤； 如深昏迷患者出现吞咽反射提示病情好转
• 6.营养支持：颅脑外伤后采用静脉输液补 充热量，根据病情合理安排输液顺序及速 度（30~40d/min）给予抑制脑水肿的药物， 并认真观察用药后的不良反应及副作用， 每日维持体液电解质平衡，记录24h出入量 ，并检测电解质情况，密切观察患者用药 前后反应，防止管道堵塞、脱落及扭曲， 保持静脉输液通畅在位。换药前后严格执 行无菌操作以减少患者感染的可能性
• 5.加强基础护理，防止并发症的发生：对于昏迷 病人要注意保暖，定时拍背排痰，清理呼吸道， 预防坠积性肺炎。按时给予翻身，保持床单清洁 干燥，每日按摩骨突部位，做好皮肤护理，预防 褥疮的发生。躁动病人使用镇静药，应由专人看 护，给予适当约束，防止坠床及意外发生。做好 尿道口护理，给予会阴擦洗及膀胱冲洗每日2次， 严格执行无菌操作更换导尿管，并认真观察尿液 的颜色、量及性质，防止导尿管堵塞、受压。做 好口腔护理，给予每日口腔护理2次，保持口腔清 洁，预防感染，并认真观察口腔内的情况
重症期护理
• 3.基础护理：鼻饲营养者取半卧位,胃管插入后先 吸少许胃内容物,证实确在胃内后再灌注鼻饲液, 速度不可太快,以免引起呕吐与呃逆。保持尿液引 流通畅及会阴部清洁。
重症期护理
• 4.合理使用和保护静脉：在快速静脉滴注 甘露醇的过程中,要密切观察患者的穿刺 部位,因甘露醇对组织的刺激性强,若渗入 皮下,可致皮肤组织坏死,发现皮肤肿胀, 立即更换静脉并局部冷敷或用0.1%普鲁卡 因封闭;已外渗者,避免在该处远端再做静 脉穿刺。
辅助检查
胸片：双肺肺炎 CT：1、左额叶脑挫裂伤 2、左侧额叶血肿、左侧额颞部硬膜下出血、蛛网膜 下腔出血 3、右侧颞骨、枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀 心电图：窦性心律不齐
辅助检查
• 实验室检查
WBC *10-9/L PCO2 mmHg PO2 mmHg Na mmol/L Cl Mmol/L