护理文书常见问题及应对措施 ppt课件

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主观性资料
主观资料是护理对象对自己健康问题的体 验和认识，是一种主观感觉。
主观性病历资料：医护人员在治疗或护理 过程中进行观察分析、判断推理得出的结论， 即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的 主观认识。
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护理记录单
❖ 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性
1. 只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果 评价
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入院评估单
❖ 项目多容易出现漏项 ❖ 评估单与护理记录不相吻合 ❖ 入院后主要护理措施未写饮食 ❖ 没有实际评估病人，编造或抄袭医生记录
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压疮评估单
❖ 评分≤20分漏填预报日期及压疮预报登记本
❖ 评估时机未写“再评估”
❖ 评分≤20分有评分无措施
❖ 与病人实际情况不符
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医嘱单
❖ 执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字， 而是处理医嘱的人一签到底。
❖ 医生常规下医嘱时间习惯为8am导致处理医 嘱时间跨度大
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医嘱单
v 医嘱不准确、口头医嘱，护士盲目执行
F 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般 有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。
F 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质 疑。
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我Baidu Nhomakorabea笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计 数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。 护理记录做为病历的一部分，是护理行为正 确与否的重要依据，是重要的法律证据，对 解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。
存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时， 等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审 理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中 没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了 院方医疗、护理工作中确实存在问题。
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概念
护理文书是指护理人员在护理活动中 形成的文字、符号、图表等资料的总和，是 护理人员对病人的病情观察和实施护理措施 的原始文字记载，是临床护理工作的重要组 成部分。
2. 重治疗轻护理记录且回忆性记录
3. 腰穿术后本班或下一班未记录术口敷料情况
4. 肛周皮肤潮红转科后未再动态观察及记录
5. 记录“停鼻饲”却未记录拔胃管时间
6. 体位的记录时有时无
7. 记录时间与病情变化时间不区分
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护理记录单
❖ 护理记录泛化，无专科特点
1. 护理记录千篇一律，不能反映个性化病情 2. 记录中没有体现出观察要点 ，缺乏有价值的
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（4）活动自如（可起床到处行走）
活 动 （3）步行需要扶助（需要人或物辅助下床行走）
能 （2）能够坐起（能够起床坐椅或床上坐起）
力
（1）长期卧床（长期卧床不能起坐）
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（4）完全能动（完全自主活动四肢）
活（3）有些限制（四肢活动有些限制，可自行翻身） 动
（2）极度限制（四肢有微细活动，但不能自行翻身）
度
（1）不能活动（四肢完全没有活动能力）
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护理记录单
❖ 眉栏页码漏填 ❖ 小结、总结未画线或徒手画线 ❖ 记录涂改、字迹潦草、漏字或有错别字
A “口周无发绀”改成“口周发绀”、“病重” 改成“病危”
A “囟”写成“囱”，“外露”写成“外漏” A 随意缩减字，如“静推”、“神清” A 字迹潦草，无法辨认，不知所云
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医嘱单
❖ 临时医嘱有漏签字现象，医嘱是否执行？
例如：曾有某患者家属状告护士输液中未 给患者用× ×药。
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医嘱单
❖ 执行无效医嘱
F 无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审 查后签名方有效。
F 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含 一个内容
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护理记录单
❖ 主观臆断、造假
1. 未测生命体征而有数据记载 2. 未观察术口敷料，想当然的记录为清洁干燥 3. 记录病人呼吸急促而无相应数值、体征 4. 没有亲自观察病人，盲目参考上一班记录进
行书写
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护理记录单
❖ 对主观、客观的判断易混淆
1. 如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下 肺哮鸣音”
F 如某医院一位患者体温39℃，护士通知医师， 医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让 医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重 过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱， 护士责任。
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医嘱单
❖ 临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间， 而不是做皮试时间。
❖ 医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医 嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱
《医疗事故处理条例》明确了护理记录为
客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的 举证资料，在医疗纠纷中护士会因为记录上 的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。
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护理文书总体法律评价
好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师 病历的不足。
好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权 益的重要证据。
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意义
评估病人
法律依据
调查研究
护理文书
考核依据
教学资料
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基本 原则
客观 真实 准确 及时 完整
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护理文书常见问题
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体温单
F 点不圆、线不直、连线错误
F 绘制失真或遗漏
F 项目漏填、记录不准确
F 入院时间、转科、手术、出院等未按规范填写或 漏填
F 基础知识掌握不够
护理文书常见问 题及应对措施
PICU
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主要内容
❖ 护理文书的概念及意义
❖ 护理文书书写存在的常见问题
❖ 常见问题原因分析
❖ 护理文书书写改进方法与措施
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
2. “术中顺利，安返病房” 3. “精神尚可”、“口唇稍发绀”、“前囟稍
凹陷”
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客观性资料
客观资料是指记录患者的症状、体征、病 史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。
客观性病例资料：通过护士对患者的观察、 交谈、测量（实验室检查、测量生命体征、 记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、 体征。