类风湿性关节炎肺部损害46例临床分析

类风湿性关节炎肺部损害46例临床分析

摘要】目的分析类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA）患者肺部损害的病

变特征。方法对93例RA中有肺部表现的46例患者的临床表现、呼吸系统症状

和体征、胸部X线检查和肺功能检查进行回顾性分析。结果本组RA患者肺部损

害发生率为49.5%；呼吸系统表现主要为慢性咳嗽及进行性呼吸困难；体征主要

有爆裂音；胸部X线检查表现为肺间质纤维化、胸膜增厚、胸腔积液、肺结节、

肺纹理增多和肺部渗出性病变。肺功能损害为限制性通气功能障碍、弥散功能障

碍和小气道通气障碍。结论 RA对呼吸系统的损害较常见，应加以重视，RA患者

应定期行胸部X线片及肺功能检查。

【关键词】类风湿性关节炎肺胸膜临床表现

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)为一慢性系统性炎症性病变，主要

累及可动关节（diathrodial joints），并常有其他不同脏器受累。典型症状为受累

关节疼痛、肿胀、晨僵及功能障碍。肺脏具有丰富的血管和结缔组织，常易受累，为加深临床医生对RA肺部损害的认识，我们对我院93例RA中伴有肺部表现的

46例患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料我院2005年1月至2010年10月肾脏血液风湿免疫科门诊及住院的RA患者93例，均符合1987年美国风湿协会RA诊断标准[1]。有肺部表现

者46例（49.5%），其中男32例，女14例，男女比例为2.3∶1，年龄19～78岁，平均41岁，可除外其他疾病所致肺损害。

1.2 RA患者的呼吸系统症状和体征 46例中有呼吸道症状者37例（80.4%），主要表现为干咳（67.4%）及呼吸困难（63.0%）；主要体征为爆裂音（71.7%）。

1.3 RA患者的胸部X线片和胸部CT改变 46例中肺部有影像学改变者42例（91.3%）。主要表现为肺间质纤维化（8

2.6%）和肺纹理增多（67.4%）。见表1。

表1 RA患者的胸部X线和CT表现[n（%）]

1.4 RA患者的肺功能改变 46例患者均有弥散功能障碍和小气道通气障碍；限制性通气障碍31例（67.4%）；阻塞性通气障碍11例（23.9%）。混合性通气障

碍4例（8.7%）。46例行血氧饱和度测定，低于90%者38例（82.6%），其中低

于80%者9例（19.6%），有26例患者行动脉血气分析，出现低氧血症21例（80.8%）。

1.5 RA患者的其他表现 46例患者均有多个关节疼痛、肿胀及晨僵，其中有低热者6例，乏力14例，体重减轻8例，皮肤红斑1例，雷诺现象1例。实验室

检查：46例患者血沉均增快，类风湿因子（rheumatoid factor，RF）均为阳性,球

蛋白增高30例，IgG增高18例。抽胸水检查为渗出液，葡萄糖含量均＜

3.3mmol/L。受累关节Ｘ线片表现为不同程度的关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松、关节间隙变窄、关节面虫凿样改变及关节脱位。

1.6 治疗方法与疗效 46例患者除接受常规类风湿性关节炎治疗(改变病情抗风湿药)外，同时给予强的松30mg/d治疗，给药1～2个月后根据病情逐渐减量，

最后以5～7.5mg/d维持。有12例患者同时予环磷酰胺100mg/d，分2次服用，

2个月后减量为50mg/d，视患者耐受情况停药或累积剂量至8～12g停药。36例

患者经治疗后呼吸困难有明显好转，4例患者症状无明显改善，6例死亡，其中4

例死于呼吸衰竭，1例死于重度感染，1 例死于心肌梗死。

2 讨论

RA一度被认为是相对良性的病变，但随着时间的推移，人们发现，该病关节

病变能导致患者严重残障，其多系统损害造成的死亡率也比预期的高。约50%的

患者在确诊后10年内被迫停止工作[2]。

肺和胸膜是RA较易累及的器官。有报道累及率可达30%～47%。常见于老年

男性，多在关节炎发作后5～10年发生，少数出现在关节症状之前。本组男性患

者占（69.6%），与相关文献报道一致。呼吸道受累常见表现为慢性咳嗽和进行

性呼吸困难，多为干咳，也可咯痰，还可见胸痛、喘息，甚至咯血。体征以肺间

质纤维化引起的爆裂音（Velcro罗音）多见，也可有湿罗音及哮鸣音。少数因支

气管引流不畅，造成反复发作的支气管炎、肺炎以及肺不张，甚至支气管扩张以

致咯血。本组干咳发生率67.4%、爆裂音出现率71.7%，是最常出现的症状和体征。国外学者对RA患者行肺活检，发现有胶原纤维增生，证实有肺间质纤维化

改变，肺间质纤维化是RA累及肺最常见的病变，约见于30%的患者，有报道当RA患者病情活动，病变程度较重、RF滴度高时易出现肺间质纤维化，该病早期

可无症状，随着病情发展，逐渐出现咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难。RA患者肺内可出现单个或多个小结，常无症状，但可因感染而形成空洞，或破入胸腔，形成

气胸，伴有尘肺(pneumoconiosis)的类风湿肺，也可见到类似但性质不同的浸润(Caplan氏综合征)[2]。RA累及肺时胸部X线检查轻者可表现为肺纹理增多，继发

肺炎可表现为小片状或大片状阴影，反复感染可引起支扩、肺不张，肺间质纤维

化早期表现为肺底弥漫性阴影，病变呈结节状，线状或网状浸润，晚期表现为肺

区域性囊性病变，蜂窝肺形成，常伴肺容积减少。最终发展为肺动脉高压、肺心病。RA患者胸膜病变常见，可表现为胸膜增厚、胸腔积液。本组出现胸膜增厚

12例，胸腔积液6例，为少量或中等量渗出液，胸水葡萄糖含量均＜3.3mmol/L。 RA肺功能异常主要表现为限制性通气功能障碍和弥散功能降低，也可并存阻

塞性通气功能障碍，小气道阻塞的比例也较高。本组46例患者均有弥散功能障

碍和小气道通气障碍，限制性通气障碍者占67.4%，与上述报道一致。多项研究

表明，RA患者肺功能改变可早于呼吸道症状和胸部X线异常改变之前，此时主要为弥散功能降低和小气道损害，这提示RA患者无论有无呼吸道症状或X线表现，均应行肺功能检查，可把弥散功能和小气道功能障碍作为RA患者肺部损害的早

期敏感指标。

目前对RA所致肺损害尚无满意的治疗方法。激素和免疫抑制剂对胸腔积液

有一定疗效，也可减轻早期肺间质纤维化患者的呼吸困难症状，延缓疾病进展，

但晚期患者疗效欠佳。目前，抗纤维化治疗、细胞因子治疗、基因治疗及肺移植

是针对RA肺纤维化治疗的研究方向，但疗效不肯定且实施困难。故早期发现肺

损害，尽早治疗至关重要。因此，有必要进一步提高医护人员对RA及RA所致肺

损害的认识，建议所有RA患者要定期摄胸片、行肺功能检测，即使对无呼吸系

统症状者也应如此。

参考文献

[1]蒋明，朱立平，林孝义.风湿病学[M].北京：科学出版社，1996：862-868.

[2]王贤才总主译.西氏内科学[M]，第21版，第10分册.肌和结缔组织疾病.西安：世界图

书出版公司，2004：124-126.