肝硬化并自发性细菌性腹膜炎

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial periˉtonitis，SBP）是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。1964年，Conn最先于肝硬化腹水的患者中认识了这一疾病。肝硬化是发生自发性细菌性腹膜炎的最常见的基础病。后来，人们逐渐发现自发性细菌性腹膜炎也发生于急性肝衰竭及肾病综合征的患者。近来，国内很多单位先后对终末期肝病开展肝移植，自发性细菌性腹膜炎使肝脏功能受损加重，并使肝移植患者围手术期病死率增加。进一步了解自发性细菌性腹膜炎的发病机制和治疗有重要意义。

1、流行病学和病原学

肝硬化腹水患者入院时自发性细菌性腹膜炎的发生率为10%～30% 。合并消化道出血，既往有SBP 发作者及腹水蛋白水平低者，其发生率更高。暴发性肝衰竭的患者SBP发生率为19%。20世纪60

年代，SBP患者病死率高达90%，随着对该病的早期诊断以及抗生素的合理应用，目前，其病死率降为20%～40%。SBP发生后幸存者1年内复发率为40%～70%。致病菌常为来源于肠道的需氧的革兰阴性菌（49.5%）及非肠源性的链球菌。最常见的是大肠杆菌（43%）、肺炎克雷伯菌（3.6%）和肺炎球菌（10%），厌氧菌较为罕见。近年来，亦有隐球菌引起SBP的报道。

2、发病机制

肝硬化患者，尤其是进展期肝病患者，长期慢性营养不良，机体抵抗力下降，多种免疫防御机制改变。门静脉高压时肠道运动功能减退、肠粘膜屏障受损，肠道细菌过度生长，正常人除回肠有少量细菌外，在此以上部位均无细菌生长，而肝硬化患者的小肠上部、空肠、回肷皆有大肠秆菌等繁殖，肠道内的细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔。腹水为理想的细菌培养基，含丰富的蛋白、糖与电解质。肝硬化进展期，网状内皮系统吞噬能力下降，以致细菌在腹水中迅速繁殖。网状内皮系统吞噬能力下降可能与下列因素有关:

（1）肝内分流，血液不经过枯否氏细胞;（2）肝外分流，门脉血液经侧支循环进入体循环;（3）枯否氏细胞数量减少;（4）枯否氏细胞功能受损。肝硬化患者腹水中调理素、免疫球蛋白、补体、纤维连接素及趋化因子活性减低，抗菌能力下将，不能有效清除腹水中的细菌，易发生SBP。上述因素一旦出现即持续存在，因此，SBP复发率高。

3、临床表现

SBP的临床表现多样，起病有急有缓。多数患者起病隐匿，病情轻，最常见的症状是腹痛和发热，多以发热不退、腹部持续胀痛、腹水日渐增多。但是，相当一部分患者表现为非特异的症状和体征，如肝性脑病、呕吐、腹泻、胃肠道出血、休克及体温下降。此外，有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进行性的肾功能不全、以及应用利尿剂利尿效果不佳。血液检查常提示外周血白细胞升高以及肝功能损害严重。大约1/3的患者出现酸中毒和肾功能不全。临床表现为严重的腹腔内感染（如肠梗阻、休克）者已少见。少数患者发病迅猛，迅速死亡。

临床上常分为以下5型：①普通型；②休克型；③肝昏迷型；④顽固腹水型；⑤无症状型；分型对早期诊断有一定实用意义。

4 、诊断

SBP患者的诊断主要依靠诊断性腹腔穿刺。鉴于相当一部分SBP患者起病隐匿，而且临床表现缺乏特异性，因此，应适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征。

4.1、诊断性腹腔穿刺的指征（1）肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹腔穿刺，以判断有无自发性细菌性腹膜炎。（2）住院肝硬化患者如出现下列情况亦应行诊断性腹腔穿刺:①腹部体征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃肠道症状（如呕吐、腹泻、肠麻痹）;②全身感染的征象，如发热、白细胞升高或感染性休克;③没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害。（3）肝硬化腹水合并消化道出血的患者，预防性应用抗生素之前，应行腹腔穿刺。

4.2、腹水细胞计数：腹腔感染引起炎症反应导致腹水多形核白细胞（ polymorp honuclear

leucocyte，PMN）增加。诊断SBP最敏感的指标是，腹水PMN计数超过250/mm 3（0.25×109/L）。血性腹水的患者（如腹水红细胞计数大于10000/mm3（10×109/L），因腹穿创伤、伴有肿瘤出血或严重的凝血功能障碍等所致），其PMN计数应该进行校正，方法是每出现250个红细胞，应减去1个PMN（外周血中PMN与RBC的最大比例）。由于腹水培养阳性率相对低、费时，而且在大多数腹水培养阳性的患者，治疗前细菌和PMNs计数已增加，所以，多数学者仍将腹水PMNs作为诊断SBP的最快捷、可靠的指标。但是需要注意下面几种情况：(1)当存在大量腹水、脾亢、应用抗生素后及患者长期卧床腹水中细胞沉淀时，PMNs降低，诊断的敏感性下降，要结合全身的表现来综合判断。(2)酒精性肝炎患者伴有发热、白细胞增多和(或)腹痛，而没有腹水PMNs计数升高时，不应诊断SBP。(3)当PMNs≥0.25×109/L时，还要做腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖、腺苷脱氨酶(ADA)和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发性腹膜炎。

4.3、腹水培养：目前，腹水离心沉淀涂片Gram染色细菌阳性率仍较低，其原因可能是SBP一般在感染早期即诊断，此时腹水中细菌浓度尚低。对于临床表现以及腹水PMN计数提示SBP的患者，应用传统方法进行腹水培养，由于SBP患者的腹水中细菌浓度非常低(1～2个/L)，所以腹水培养阳性率不高(15％～40％)。在留取标本时特别要强调的是：尽量在抗生素应用前行腹腔穿刺检查，床旁用血培养瓶留取腹水(每瓶10mL)，同时送需氧菌及厌氧菌培养，可以使腹水培养阳性率提高1倍以上，约80％。因此，建议腹水培养应在患者床旁进行，腹水接种量每个培养瓶不少于10ml，并应使用血培养瓶，同时行需氧及厌氧培养，以提高腹水培养阳性率。相当一部分SBP患者，血培养是阳性的，而且其菌株与引起SBP的菌株相同。因此，腹水PMN增加的患者在予以抗生素治疗前，应进行血培养。腹水PMN计数增加而培养阴性者被称为“培养阴性的中性粒细胞性腹水”（culture-negative neutroˉcytic ascites，CNNA），是SBP的一种，因为患者的短期病程与长期病程同SBP患者一样。腹水中PMN增加的患者，即使腹水培养和血培养阴性，仍应诊断SBP。这种情况被称为“培养阴性的SBP”或“单纯性SBP”。

4.4 、细菌性腹水：细菌性腹水是指腹水中有细菌定植，但无炎症反应者。其诊断依据为:腹水培养阳性，但腹水PMN计数小于250/mm3，而且无全身或局部感染证据。细菌性腹水有两种转归:或为短暂的一过性可自愈的细菌性腹水（多为无症状者），或者发展为SBP（多为有症状者）。细菌性腹水一旦诊断成立，应于2～3天后再次行腹穿检查进行PMN计数及培养。根据情况进行相应处理:（1）腹水PMN>250/mm 3 :提示细菌性腹水已进展成为SBP，应立即予以抗生素治疗;（2）腹水PMN<250/mm 3 ，腹水培养持续阳性，:明智的选择是予以抗生素治疗;（3）腹水PMN<250/mm 3，腹水培养阴性，:细菌性腹水自行缓解，无需处理。（4）腹水培养阳性，腹水PMN<250/mm 3 且有腹腔感染征象者，一般数日内即进展为SBP。这些患者应予以恰当的抗生素治疗。

4. 5 、继发性腹膜炎：肝硬化腹水患者发生的腹腔感染主要为SBP。少数患者发生的细菌性腹膜炎继发于腹腔内脏器的穿孔或急性炎症。出现下列情况之一应考虑继发性腹膜炎:（1）继发性腹膜炎通常腹水白细胞数明显升高，经治疗无效，即治疗过程中再次行腹腔穿刺腹水PMN无显著下降者;（2）腹水中分离出一种以上细菌者，尤其是发现厌氧菌或真菌者;（3）腹水有两项下列表现者:葡萄糖<500mg/L，蛋白浓度>10g/L，LDH>血清水平。此外，血淀粉酶升高提示有胰腺炎或肠道穿孔，胆红素升高提示有胆道或肠道穿孔。(4)在肝硬化腹水合并结核性腹膜炎早期，PMNs也可能增高，根据有无其它部位结核、结核中毒症状及抗生素疗效等综合分析，必要时行腹腔镜检查有助于鉴别诊断。

目前基本上不用腹水pH、乳酸水平、内毒素试验等方法来诊断SBP，因其敏感性和特异性较低、操作过于复杂。近年来发现，肝硬化患者血浆和(或)腹水中的前炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子2α、白细胞介素26和一氧化氮浓度均有不同程度的升高，可作为诊断SBP的依据。