2中枢神经功能监护

深反射
深反射减弱或消失多为器 质性病变。
深反射亢进为上运动神经元 瘫痪的重要体征。
病理反射
病理反射系指当锥体束受损时因失去对脑干和脊 髓的抑制作用而出现的异常反射。一岁半内的婴 儿锥体束尚未发育完善，可出现上述反射。成人
出现上述反射时则为病理反射。
检查内容包括：
1)巴宾斯基征(Babinski) ： 2)奥本海姆征 (Oppenheim) 3)戈登征(Gordon) 4)查多克征(Chaddock) 5)霍夫曼征 (Hoffmann)
临床神经系统检查
• 1、神志：意识状态、语言、失用症、记忆、精神 • 2、瞳孔：大小、形状、反射 • 3、12对脑神经 • 4、感觉系统：浅感觉、深感觉、复合感觉
临床神经系统检查
• 5、运动系统：肌力、肌张力、不自主运动、共济 运动、步态
• 6、反射活动：浅反射、深反射、病理反射、脑膜 刺激征
• 7、植物神经、神经内分泌检查
征） • 双侧瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖损害
瞳孔
• 两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早 期
• 瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者
三、十二对脑神经
Ⅰ 嗅神经 Ⅱ 视神经 Ⅲ 动眼神经 Ⅳ 滑车神经 Ⅴ 三叉神经 Ⅵ （外）展神经 Ⅶ 面神经 Ⅷ 前庭蜗神经 Ⅸ 舌咽神经 Ⅹ 迷走神经 Ⅺ 副神经 Ⅻ 舌下神经
病因：缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管 病及外伤等。
特殊类型的昏迷
2.无动性缄默征（睁眼昏迷） 临床表现：患者对外界刺激无反应，四肢不能活动，也可 呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼或闭眼运动，睡 眠－觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有 自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、 多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛， 无锥体束征。
颅内压监测
颅内压力--容量关系
• 当颅内病变的容量少量增加时，颅腔顺应性良好 ，颅内压上升很小；
• 如果颅内病变继续发展，颅内的有限空间已无法 代偿，此时容量即使少量增加，颅内压也急剧上 升
颅内压监测
• 颅内压增高的典型表现：头痛、呕吐和视乳头水 肿等三主征，以及呼吸心率减慢、血压增高等两 慢一高
临床神经系统检查
一、意识：大脑的觉醒程度，是机体对自身和周 围环境的感知和理解的能力，并通过人们的语言 、躯体运动和行为等表达出来；或被认为是中枢 神经系统对内、外环境的刺激所作出的应答反映 的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度意 识障碍
临床神经系统检查
意识的内容即为高级神经活动 定向力 感知力 注意力 记忆力 思维 情感和行为等
颅内压监测
一.颅内压的测定方法 • （一）脑室内监测 • （二）硬膜下监测 • （三）硬膜外监测
颅内压监测
二、颅内压监测的判断 • （一）颅内压的分级 • （1）正常颅内压：〈15mmHg; • （2）轻度升高：15-20mmHg; • （3）中度升高：20-40mmHg；
• （4）中度升高：〉40mmHg;
临床神经系统检查
意识障碍：高级中枢神经系统受损时的意识状态， 指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现 障碍。 分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
临床神经系统检查
• 嗜睡：是一种病理性的倦睡，患者处于持续的睡 眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反 应，但当刺激去除后很快又入睡。嗜睡是意识障 碍的早期表现，在临床上应引起重视。
• 即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差 ，而意识状态正常后应为满分
临床神经系统检查
二、瞳孔
• 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化 的一个重要指征。
• 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。
正常瞳孔
• 正常人瞳孔 呈圆形 • 边缘整齐 • 两侧对称、相等， • 对光反应灵敏 • 在自然光线下直径约
颅内压监测
• 有创颅内压监测是通过开颅手术安置监测探头于 颅内硬膜外、硬膜下、脑实质内或者脑室内从而 达到直接监测颅内压力，间接反映脑水肿情况的 目的，因其操作复杂和需要颅骨钻孔安置颅内压 监护仪探头，增加创伤和颅内感染机会等缺点而 使其应用范围受限
• 闪光视觉诱发电位(fVEP)技术是无创颅内压监测 的研究方向
Babinski
Oppenheim
Gordon
霍夫曼征 (Hoffmann‘s标记)
脑膜刺激征
为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜 炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。常 包括以下：
1)颈强直 2)凯尔尼格征 (Kernig) 3)布鲁津基征(Brudzinski)
凯尔尼格征
(Kernig)
布鲁津基征 (Brudzinski)
• 3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单 图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。
• 4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体， 如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比 较。
五、运动功能评估
• 肌力：0-5级，5级以下称为瘫痪：单瘫、 偏瘫、交叉性偏瘫、截瘫
四、感觉功能评估
浅
深
感
感
觉
觉
复 合 感 觉
痛觉障碍：见于脊 髓丘脑侧束损害。 触觉障碍：见于脊 髓前束和后索受损 温觉障碍：见于脊 髓丘脑侧束损害
运动觉 位置觉 震动觉
障碍见于 后索病损
皮肤定位觉：皮 质病变 两点辨别觉：额 叶病变 实体觉：皮质病 变 体表图形觉：丘 脑水平以上病变
感觉系统检查－－浅感觉
感觉系统检查－－复合感觉检查
• 1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮 肤某处，让被检者指出被触部位。
• 2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接 触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一 点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为2～ 4mm，手背2～3mm，躯干6～7mm。
七、植物神经、神经内分泌检查
植物神经系统
T、P、R、BP、皮肤色 泽、出汗情况、瞳孔反射
内环境稳定 神经内分泌系统 神经免疫系统
下丘脑（既是神经中 枢又是内分泌器官）
神经影像监测
• CT扫描技术 • 磁共振技术 ：磁共振成像（MRI ）、弥散加权成
像（DWI）等 • 正电子发射计算机体层扫描技术（PET）
病因：为脑干上部或或丘脑的网状激活系统及前额叶-边 缘系统损害所致。
。
特殊类型的昏迷
• 3.闭锁综合征 • 临床表现：患者几乎全部运动功能丧失（四肢和桥脑
及其以下脑神经均瘫痪），患者不能言语、不能吞咽 、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下 活动与周围建立联系。 • 病因：多见于脑血管病等引起的桥脑基底部病变，损 害双侧皮质核束和皮质脊髓束。
临床神经系统检查
• 昏睡：病人呈深度的睡眠状态，难于唤醒，需大 声呼其姓名或给以疼痛刺激方能唤醒，醒时答非 所问或答话含糊，很快又进入昏睡状态。其反射 （角膜反射、瞳孔对光反射及吞咽反射等）一般 无显著改变。
临床神经系统检查
• 昏迷：是重度的意识障碍，意识完全丧失，按其 程度分：
• 浅昏迷：各种反射如角膜反射、瞳孔、吞咽、咳 嗽反射均保存，给以强烈的疼痛刺激（压眶或针 刺人中）可以出现瞳孔散大及痛苦表情，防御反 射存在。
2.腹壁反射和提睾反射
腹壁反射反射中枢： 胸7--12 •上部消失： 胸7、8脊髓病变 •中部消失： 胸9、10 脊髓病变 •下部消失： 胸11、12脊髓病变
提睾反射反射中枢： 腰1、2 •双側消失：腰1、2脊髓病变 •一側消失：椎体束损害
• 肱二头肌反射 • 肱三头肌反射 • 跟腱反射 • 桡反射 • 膝反射 • 阵挛反射
• 肌张力：增高见于锥体束和锥体外系损 害，降低见于下运动元病变、小 脑病变、肌源性病变
• 不自主运动：震颤、舞蹈样、手足徐动 • 共济运动：受小脑控制，指鼻试验、跟-膝-胫试
验、快速轮替动作、闭目难立征
肌力的检查方法
六、神经反射评估
• 浅反射：刺激皮肤、粘膜引起的反射。 • 深反射：刺激肌肉、肌腱引起的反射。 • 病理反射：是指锥体束损害时，失去了对脑干和
昏迷程度的鉴别
言语反应
• 患者能理解的语言 • 定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好 • 应答错误：回答与所问相关，只是错误 • 言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反
复 • 言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容
Glasgow昏迷评分法
Glasgow昏迷评分法
• 临床意义: Glasgow昏迷评分法表示意识障碍程度 。最高15分，表示清醒；8分以下，表示昏迷， 最低3分，表示濒死状态
临床神经系统检查
• 深昏迷：对各种强刺激均无反应，瞳孔散大，瞳 孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽反射等均消 失，肌张力降低，各项防御反射消失，只维持呼 吸、循环功能
பைடு நூலகம்
特殊类型的昏迷
• 醒状昏迷
1.去皮质综合症：大脑皮质损害 临床表现：患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、
角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言 语 及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（ 去皮层强直状态），可有病理征。因中脑及桥脑 上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周 期，可有无意识咀嚼和吞咽动作。
为 2.5mm -4mm。
异常瞳孔
• 一侧瞳孔散大 、固定提示该侧动眼神经受损，双
侧瞳孔散大和对光消失提示中脑受损。
瞳孔散大
瞳孔缩小
双侧瞳孔散大
• 瞳孔直径 >5mm，称瞳 孔散大
• 颅内压增高、常见于 颅脑损伤、颠茄类药 物中毒及濒死状态。
双侧瞳孔缩小
• 瞳孔直径 <2mm，称瞳孔缩小 • 常见于氯丙嗪中毒、吗啡等药物中毒 • 有机磷农药中毒 • 一侧瞳孔缩小见于Horner征（延髓背外侧综合
• 1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查 痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、 减退或消失)与范围。
• 2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘 膜。
• 3.温度觉：用盛有热水(40 ℃ ～ 50 ℃)或冷水 (5～ 10 ℃)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。
感觉系统检查－－深感觉
• 1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的 手指或足趾两侧，上下移动5°左右，令被检者说出 “向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度 或测试较大的关节。
• 2、位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一 姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。
• 3、振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、 外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有 无振动感觉和持续时间，并两侧对比。
脊髓的抑制功能而出现踝和拇趾背伸的现象，又 称锥体束征。 • 脑膜刺激征：是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影 响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射 性痉挛的一种病理反射。
• 角膜反射 • 腹壁反射 • 提睾反射 • 跖反射
浅反射
1.角膜反射
方法： 神经 传入——三叉； 传出——面神经
直、间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍） 直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍） 直接消失，间接存在：患侧面神经病变 完全消失：深昏迷
神经电生理监测
• 一、脑电图（electroencephalography) • （一）脑电图分析 波、波、波、波 • （二）脑电图的临床应用 • 1.脑缺血（氧）的监测 • 2.昏迷病人的监测 • 3.病灶定位意义 • 4.麻醉及手术中应用 • 5.诊断及预后评估
脑电图
神经电生理监测
颅内压监测
三、影响颅内压的因素 • （一）动脉二氧化碳分压（PaCO2) • （二）动脉氧分压（PaO2) • （三）血压 • （四）中心静脉压 • （五）其它
颅内压监测
• 传统颅内压监测多是通过腰椎穿刺或开颅等有创 颅内压监测两种
• 腰椎穿刺测定颅内压相对简单，但是在严重高颅 压(＞350mmH20)时腰椎穿刺容易诱发脑病而被 视为禁忌症〕
中枢神经功能监测
中枢神经功能监测
• 脑为机体的重要器官，其结构和功能极其复杂， 它与全身各脏器密切相关。目前认为脑功能完全 丧失并持续一定时间无可挽救时，即可诊断为“ 脑死亡”。许多国家法律确定“脑死亡”为人类 死亡标志。因此，脑功能监测有重要意义，尤其 是对于昏迷患者。
中枢神经功能监测
• 全身系统监护：血压、脉搏、氧饱和度、体温 • 临床神经系统检查及影像学检查 • 脑血流(CBF)和颅内压监测（ICP） • 脑代谢监测：神经生物化学标记物监测 • 神经电生理监测