最新中国脑血管病防治指南(脑梗死)(1)课件PPT
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患者家属或患者代表签署知情同意书。
2) 静脉溶栓 (1) 尿激酶 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以
内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发 病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。 适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；cT排除颅内出血 和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻 度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180 ／100mmHg以下；排除TIA。 禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既 往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶 禁忌者；全身状况欠佳。
3、后循环梗死(PoCI）：表现为各种不同程度的椎基动 脉综合征。为椎－基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑 干、小脑梗死。
4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性 轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－ 构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引
起的小腔隙灶。
进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急 性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。
一、诊断
(一)临床特点 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗
死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状
可进行性加重或波动。 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶
中国脑血管病防治指南(脑 梗死)(1)
脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性
脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变 和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病 率为110／10万人口，约占全部脑卒中的60％一80％。 脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理
二、治疗
脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机 制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实 施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治 疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿 降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复 期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的 分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、 中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6 小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。
(5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于 110mmHg)。
(6) 没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR≤1.5；48小时 内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计 数≥100000mm3。
（7）血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。 （8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。 (9) CT没有明显梗死征象。 (10) 患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有
性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、 失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症 状。 (二)辅助检查 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。
(5)正电子发射断层扫描(PET) PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧—15—
PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑 血流(rCBF)下降，氧吸收分数(OEF)增加，氧代谢相对保 留。PET显示的半暗带改变有临床应用价值，但PET的费 用和操作问题限制了其临床的应用。
1)溶栓治疗的指征：
(1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超 过1小时)、且比较严重(NIHSS 7—22)。
(2) 开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。
(3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据
(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周 内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周 内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。
(6)氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CT通过图形
显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分 布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织 的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快，用 普通CT就可以完成，患者不需要再次搬动。但处是还需 要更多的研究以确定这些方法的临床价值。
(7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)
是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可 逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较 多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。
(三) 临床分型(OCSP分型)
由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水 肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区 别。这就要求在急性期，尤其是超早期(3—6h内)迅速准 确分型。牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型不依赖影像学 结果，常规C丁、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表 现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床 简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。
(一)内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控(参见第 九章)
(二)抗脑水肿、降颅高压(参见第九章)
(三)改善脑血循环
脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗 的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。 即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的， 但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅 有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是 血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合 理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方 案如下：
OCSP临床分型标准： 1、完全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全大脑
中动脉(McA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍 (意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)； 同向偏 盲；对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或) 感觉障碍。多为McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭 塞引起的大片脑梗死。 2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个， 或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACT局限。 提示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的 中、小梗死。
2) 静脉溶栓 (1) 尿激酶 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以
内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发 病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。 适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；cT排除颅内出血 和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻 度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180 ／100mmHg以下；排除TIA。 禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既 往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶 禁忌者；全身状况欠佳。
3、后循环梗死(PoCI）：表现为各种不同程度的椎基动 脉综合征。为椎－基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑 干、小脑梗死。
4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性 轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－ 构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引
起的小腔隙灶。
进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急 性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。
一、诊断
(一)临床特点 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗
死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状
可进行性加重或波动。 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶
中国脑血管病防治指南(脑 梗死)(1)
脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性
脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变 和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病 率为110／10万人口，约占全部脑卒中的60％一80％。 脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理
二、治疗
脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机 制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实 施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治 疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿 降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复 期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的 分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、 中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6 小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。
(5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于 110mmHg)。
(6) 没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR≤1.5；48小时 内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计 数≥100000mm3。
（7）血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。 （8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。 (9) CT没有明显梗死征象。 (10) 患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有
性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、 失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症 状。 (二)辅助检查 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。
(5)正电子发射断层扫描(PET) PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧—15—
PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑 血流(rCBF)下降，氧吸收分数(OEF)增加，氧代谢相对保 留。PET显示的半暗带改变有临床应用价值，但PET的费 用和操作问题限制了其临床的应用。
1)溶栓治疗的指征：
(1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超 过1小时)、且比较严重(NIHSS 7—22)。
(2) 开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。
(3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据
(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周 内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周 内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。
(6)氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CT通过图形
显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分 布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织 的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快，用 普通CT就可以完成，患者不需要再次搬动。但处是还需 要更多的研究以确定这些方法的临床价值。
(7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)
是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可 逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较 多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。
(三) 临床分型(OCSP分型)
由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水 肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区 别。这就要求在急性期，尤其是超早期(3—6h内)迅速准 确分型。牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型不依赖影像学 结果，常规C丁、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表 现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床 简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。
(一)内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控(参见第 九章)
(二)抗脑水肿、降颅高压(参见第九章)
(三)改善脑血循环
脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗 的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。 即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的， 但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅 有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是 血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合 理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方 案如下：
OCSP临床分型标准： 1、完全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全大脑
中动脉(McA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍 (意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)； 同向偏 盲；对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或) 感觉障碍。多为McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭 塞引起的大片脑梗死。 2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个， 或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACT局限。 提示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的 中、小梗死。