ICU护理查房
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理目标：在使用呼吸机期间保持呼吸道通畅， Spo2>95%，血气分析在正常值内。
护理措施：
保持空气清新，定时通风，每天2次，每次 30min,但要注意保暖。病室温度20-22摄氏度， 湿度50-70%。
给予患者舒适的体位，如床头抬高30°
Q2h给患者翻身拍背，利于痰液排出。
随时观察脉氧，监测生命体征及动脉血气分 析变化。若有异常，及时通知医生，调整呼吸 机参数。
作为当班护士， 你会采取什么措施？
Actions:
取平卧位，卧硬板床。立即予以胸外心脏按压，开 放气道，予以吸痰。用简易呼吸气囊进行人工呼吸。
同时通知医生，遵医嘱予以肾上腺素1ml 静推，并 通知麻醉科进行气管插管。
气管插管后予呼吸机辅助呼吸。
遵医嘱异丙肾上腺素2mg+NS 40ml 5ml/min微泵 注入，多巴胺升压，霍姆（高渗羟乙基淀粉）扩容 治疗。
保证患者床单位整洁，每日更换床单位及更换 病员服。
效果评价：11-20患者生活所需得到满足。
11-15 4.皮肤完整性受损：与长期卧床有关
护理目标：在住院期间保持皮肤清洁完整， 如有异常及时处理。
护理措施：
1卧气垫床，改变病人体位，翻身Q2h 2做好皮肤护理，保持皮肤清洁。 3促进局部血液循环，早晚温水擦浴二次，用
四史
主诉：痰多伴气急二小时
现病史：
患者11-13出现痰多、为白粘痰伴少量 黄脓痰。不能自行咳出，伴气急、气喘， 不能平卧。有发热。无咯血及痰中带血， 不伴有寒战、恶心、呕吐，无肢体抽搐， 无腹胀、腹泻、尿频、尿液浑浊，遂被 家属急送本院，转入ICU进一步治疗。
诊断：肺部感染、高血压、高血压性心 脏病、脑梗塞、心功能不全
五 方面
饮食：鼻饲匀浆 休息与睡眠：夜眠可，每晚睡眠6小时左右 排泄：二便正常 自理与保健：现需专人照顾 嗜好：无不良嗜好
六 心理社会
精神：精神软,能适应医院环境,对医务人 Fra Baidu bibliotek表示满意
对疾病的认识：对疾病有所了解 心理状态：情绪稳定 性格及交往能力：性格开朗 家庭关系：和睦,夫妻感情好,子女孝顺 经济状况：良好,无过重经济负担
随时观察生命体征、神志、尿量变化，及时记录， 如发现异常，及时汇报医生予以处理，并根据心率、 血压随时调整异丙肾上腺素、多巴胺的速率。并及 时留取标本送检。
向家属作好医患沟通，取得家属的配合。
Questions:
开放气道的方法是什么？ 除了异丙肾上腺素，还有哪些药能够增
快心率？ CPR的位置、手法、深度、频率？
既往史：
患者既往有“高血压”史20年。服波依 定、丽珠欣乐血压控制稳定。
有“糖尿病”史5年，服达美康控制良好。 有“脑梗塞”史、“胆囊炎”史、右上 肢受伤手术截肢史。脑梗塞后长期卧床， 生活无法自理，鼻饲饮食。无“肝炎”、 “结核”等传染病史。
过敏史：有特治星过敏史。 家族史：否认家族遗传性疾病史。
入院时神志清，入院查体：T 38.7℃
Spo₂ 86% P 80 次/min R 24次/min
BP 140/90mmhg 。喉间闻及痰鸣音。 双肺呼吸音粗。入院后给予多功能心电 监护，吸氧3L/min，头孢匹罗抗感染， 达美康控制血糖，沐舒坦化痰，神经节 苷脂营养神经，白蛋白支持治疗。本次 发病来，神志清、失语、精神软，二便 正常。因脑梗塞长期卧床。饮食及唾液 吞咽困难，依靠鼻饲饮食，保留胃管鼻 饲匀浆。
Answers:
仰头举颏法、仰头抬颈法、双手抬颌法，成人 下颌角和耳垂连线与患者身体的长轴垂直。
（ 阿托品、肾上腺素、舒喘灵 ）效果不佳时 用临时起搏。
位置：双乳连线中点、胸骨中、下1/3处 手法：左手掌根部置于病人按压部位，右手掌
压在左手背上，双肘关节伸直，利用身体的重 量，垂直向下用力按压。 深度：胸骨下陷4-5cm。 频率：80-100次/ min。
七 阳性结果
实验室检查：K﹢ 3.87 mmol/L
血糖 13.2 mmol/L 白蛋白 22.7 g 白细胞 20.2*10^9/L 心电图： 窦性心动过缓 胸片：两肺感染，两侧胸腔积液 CT : 脑萎缩、脑梗死 痰液检查：示鲍曼复合醋酸 +++ 不动杆菌
患者于11-15日 10：00 am突发心率减慢 HR35 次/min, R 8次/min , Spo₂ 75%, BP 70/50 mmhg T 37.0 ℃。血糖5.6mmol/L。 神志不清。
护理问题：
❖潜在并发症：猝死 ❖清理呼吸道无效（呼吸模式的改变）：与痰
多、无力咳出有关（使用呼吸机有关） ❖活动无耐力：与脑梗塞后遗症有关 ❖皮肤完整性受损：与长期卧床有关
11-15 1.潜在并发症：猝死
护理目标：在住院期间病人的病情变化能及时 的发现和处理
护理措施： 给予呼吸机支持呼吸，多功能心电监护
严密观察病人的神志、瞳孔、血压、心率、心 律、血氧饱和度的变化、尿量和CVP，并记录。
保持静脉置管通畅，妥善固定，根据心率，血 压调节异丙肾上腺素、多巴胺的速率。
记录出入液量，必要时每8h总结一次 效果评价：11-17逐渐撤离异丙肾、多巴胺
11-15 2.呼吸模式的改变（清理呼吸道无
效）：与使用呼吸机有关（与痰多、无力咳出 有关）
ICU护理查房
ICU Nursing Round
汇报病史
一般资料
姓名：邵XX 职业：离休
性别：男 性
单位：苏州市XXX公司
年龄：88岁
住址：XXXX号
婚姻：已婚
供史者：患者家属
出生地：苏州 入院日期：2019.11.13 10：27
民族：汉族 记录日期：2019.11.13 10：48
保证呼吸机运转正常，及时处理报警。
吸痰时严格执行无菌操作。 效果评价：11-17拔除气管插管改吸氧
11-15 3.活动无耐力：与脑梗塞后遗症有关
护理目标：在住院期间满足其生活所需。
护理措施：
确保呼吸机运转正常，保证病人充足的睡眠。 帮助病人多翻身，更换姿势，肢体处于功能位。
随时为病人解决日常生活需要。每周一洗头， 每天擦身、口护BID。做好胃管护理，按时、 按需鼻饲饮食，做好排便的 护理。
护理措施：
保持空气清新，定时通风，每天2次，每次 30min,但要注意保暖。病室温度20-22摄氏度， 湿度50-70%。
给予患者舒适的体位，如床头抬高30°
Q2h给患者翻身拍背，利于痰液排出。
随时观察脉氧，监测生命体征及动脉血气分 析变化。若有异常，及时通知医生，调整呼吸 机参数。
作为当班护士， 你会采取什么措施？
Actions:
取平卧位，卧硬板床。立即予以胸外心脏按压，开 放气道，予以吸痰。用简易呼吸气囊进行人工呼吸。
同时通知医生，遵医嘱予以肾上腺素1ml 静推，并 通知麻醉科进行气管插管。
气管插管后予呼吸机辅助呼吸。
遵医嘱异丙肾上腺素2mg+NS 40ml 5ml/min微泵 注入，多巴胺升压，霍姆（高渗羟乙基淀粉）扩容 治疗。
保证患者床单位整洁，每日更换床单位及更换 病员服。
效果评价：11-20患者生活所需得到满足。
11-15 4.皮肤完整性受损：与长期卧床有关
护理目标：在住院期间保持皮肤清洁完整， 如有异常及时处理。
护理措施：
1卧气垫床，改变病人体位，翻身Q2h 2做好皮肤护理，保持皮肤清洁。 3促进局部血液循环，早晚温水擦浴二次，用
四史
主诉：痰多伴气急二小时
现病史：
患者11-13出现痰多、为白粘痰伴少量 黄脓痰。不能自行咳出，伴气急、气喘， 不能平卧。有发热。无咯血及痰中带血， 不伴有寒战、恶心、呕吐，无肢体抽搐， 无腹胀、腹泻、尿频、尿液浑浊，遂被 家属急送本院，转入ICU进一步治疗。
诊断：肺部感染、高血压、高血压性心 脏病、脑梗塞、心功能不全
五 方面
饮食：鼻饲匀浆 休息与睡眠：夜眠可，每晚睡眠6小时左右 排泄：二便正常 自理与保健：现需专人照顾 嗜好：无不良嗜好
六 心理社会
精神：精神软,能适应医院环境,对医务人 Fra Baidu bibliotek表示满意
对疾病的认识：对疾病有所了解 心理状态：情绪稳定 性格及交往能力：性格开朗 家庭关系：和睦,夫妻感情好,子女孝顺 经济状况：良好,无过重经济负担
随时观察生命体征、神志、尿量变化，及时记录， 如发现异常，及时汇报医生予以处理，并根据心率、 血压随时调整异丙肾上腺素、多巴胺的速率。并及 时留取标本送检。
向家属作好医患沟通，取得家属的配合。
Questions:
开放气道的方法是什么？ 除了异丙肾上腺素，还有哪些药能够增
快心率？ CPR的位置、手法、深度、频率？
既往史：
患者既往有“高血压”史20年。服波依 定、丽珠欣乐血压控制稳定。
有“糖尿病”史5年，服达美康控制良好。 有“脑梗塞”史、“胆囊炎”史、右上 肢受伤手术截肢史。脑梗塞后长期卧床， 生活无法自理，鼻饲饮食。无“肝炎”、 “结核”等传染病史。
过敏史：有特治星过敏史。 家族史：否认家族遗传性疾病史。
入院时神志清，入院查体：T 38.7℃
Spo₂ 86% P 80 次/min R 24次/min
BP 140/90mmhg 。喉间闻及痰鸣音。 双肺呼吸音粗。入院后给予多功能心电 监护，吸氧3L/min，头孢匹罗抗感染， 达美康控制血糖，沐舒坦化痰，神经节 苷脂营养神经，白蛋白支持治疗。本次 发病来，神志清、失语、精神软，二便 正常。因脑梗塞长期卧床。饮食及唾液 吞咽困难，依靠鼻饲饮食，保留胃管鼻 饲匀浆。
Answers:
仰头举颏法、仰头抬颈法、双手抬颌法，成人 下颌角和耳垂连线与患者身体的长轴垂直。
（ 阿托品、肾上腺素、舒喘灵 ）效果不佳时 用临时起搏。
位置：双乳连线中点、胸骨中、下1/3处 手法：左手掌根部置于病人按压部位，右手掌
压在左手背上，双肘关节伸直，利用身体的重 量，垂直向下用力按压。 深度：胸骨下陷4-5cm。 频率：80-100次/ min。
七 阳性结果
实验室检查：K﹢ 3.87 mmol/L
血糖 13.2 mmol/L 白蛋白 22.7 g 白细胞 20.2*10^9/L 心电图： 窦性心动过缓 胸片：两肺感染，两侧胸腔积液 CT : 脑萎缩、脑梗死 痰液检查：示鲍曼复合醋酸 +++ 不动杆菌
患者于11-15日 10：00 am突发心率减慢 HR35 次/min, R 8次/min , Spo₂ 75%, BP 70/50 mmhg T 37.0 ℃。血糖5.6mmol/L。 神志不清。
护理问题：
❖潜在并发症：猝死 ❖清理呼吸道无效（呼吸模式的改变）：与痰
多、无力咳出有关（使用呼吸机有关） ❖活动无耐力：与脑梗塞后遗症有关 ❖皮肤完整性受损：与长期卧床有关
11-15 1.潜在并发症：猝死
护理目标：在住院期间病人的病情变化能及时 的发现和处理
护理措施： 给予呼吸机支持呼吸，多功能心电监护
严密观察病人的神志、瞳孔、血压、心率、心 律、血氧饱和度的变化、尿量和CVP，并记录。
保持静脉置管通畅，妥善固定，根据心率，血 压调节异丙肾上腺素、多巴胺的速率。
记录出入液量，必要时每8h总结一次 效果评价：11-17逐渐撤离异丙肾、多巴胺
11-15 2.呼吸模式的改变（清理呼吸道无
效）：与使用呼吸机有关（与痰多、无力咳出 有关）
ICU护理查房
ICU Nursing Round
汇报病史
一般资料
姓名：邵XX 职业：离休
性别：男 性
单位：苏州市XXX公司
年龄：88岁
住址：XXXX号
婚姻：已婚
供史者：患者家属
出生地：苏州 入院日期：2019.11.13 10：27
民族：汉族 记录日期：2019.11.13 10：48
保证呼吸机运转正常，及时处理报警。
吸痰时严格执行无菌操作。 效果评价：11-17拔除气管插管改吸氧
11-15 3.活动无耐力：与脑梗塞后遗症有关
护理目标：在住院期间满足其生活所需。
护理措施：
确保呼吸机运转正常，保证病人充足的睡眠。 帮助病人多翻身，更换姿势，肢体处于功能位。
随时为病人解决日常生活需要。每周一洗头， 每天擦身、口护BID。做好胃管护理，按时、 按需鼻饲饮食，做好排便的 护理。