护理风险评估量表

一 评估项目
（四）可动性（移动能力）：改变和控制体位的能力。 1、完全不能：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢
的位置变动。
2、严重限制：偶尔能轻微地移动躯体和四肢，但不能独立完
成经常的或显著的躯体位置变动。
3、轻度限制：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动
幅度不大。
4、不限制：独立完成经常性的大幅度体位改变。
四 镇痛效果的评价
• 完全缓解：疼痛完全消失。 • 部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受
干扰，能正常生活。 • 轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感到明显
疼痛，睡眠生活受干扰。 • 无效：疼痛没有减轻。
四 记录：
• 疼痛初评后如评分≥3分的患者，需建立疼痛 评分表，每班进行动态评估一次 直至＜3分 以下为止。
• 医嘱报病危患者每班评估一次，报病重的患者当日评 估一次，如评分≤12分，按照高危患者评估，病重患 者评分＞12分，不再评估。病情发生变化，需重新 评估。
• 全麻、连硬麻手术后病人当班评估一次，评分＞12 分，不再评估。
日常生活能力评定量表（Barthel指数量表）
• 入院、转入及手术的患者均需要进行初评 ，病情变化时再次评估，对于评分≤40分、 生活完全不能自理或重度依赖的患者，应 每天进行动态评估一次，直至评分＞40分 为止（除外16岁以下的小儿患者）。
③可以行走但须扶靠家具等（30分）：人行走时需要扶 靠家具或人则评分为30分，如视力严重障碍、下肢肌 力差的病人等。
评估项目：
4、有静脉注射治疗或留置套管针（20分） ：病人正在进行静脉内治疗（或留有静脉内针管）或
是使用特殊药物（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、 镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降 糖药、抗抑郁抗焦虚药抗精神病药）治疗（包括口服 ）均评分为20分，没有为0分。
4、不受损坏：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不
适感的感觉缺失。
一 评估项目
（二）潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度。
1、持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮
湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可以发现患 者皮肤是湿的。
2、十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单
每天至少换一次。
3、偶然潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 4、很少发生潮湿：皮肤通常是干燥的，只需按常规
评估项目：
• 6、认知/意识状态：
• 意识正常/量力而行（0分）：遵医行为好。 • 高估自己或忘记自己受限制/躁动不安、谵妄（15分）
：意识模糊、躁动不安、谵妄或是病人非常自信对护 士的评估提醒漠视，遵医行为差。
评估的注意事项
• 入院、转入及手术的患者均需要进行初评。 • 评分≥45分为高危患者，需填写评估单，每日评估并
记录，直到评分＜45分为止。 • 病危患者需每天评估一次，病重患者需每三天评估一
次，根据风险程度进行动态评估。 • 全麻、连硬麻手术病人责任护士每日评估记录一次，
连续三天。
非计划拔管风险评估
• （1）评分≤8分为低风险；9-12分为中风险 ；评分≥13分为高风险。
• （2）入院时、转入时、手术后留置各种导 管的，进行首次评估，以后根据病情每周 评估1-2次，直至拔管。中危1次/日，高危1 次/班。
• 评分≤10分为低风险；10-14分为中风险； 评分≥15分或以上提示为高风险。
• 高风险人群入院24h内、手术后患者即时完 成。
• 评分≥15者根据活动内容的改变及时评估， （至少每三天一次）。
• 评分＜14分者每周评估一次。
跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表）
评估项目：
1.跌倒/坠床史（25分）： 近病人在入院之前三个月内或入院后有跌倒
（晕厥）的历史评分为25分，如果没有为0分 。 跌倒或晕厥非外力因素所致：如推倒、交通 事故等。
评估项目：
2、有超过1项医学诊断（15分）：
根据医生的诊断：如果病人有超过一个或一个以上的 医学诊断评分为15分，没有为0分。
疼痛评估量表 压疮危险因素评估量表（Braden量表） 日常生活能力评定量表（Barthel指数量表） 跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表） 非计划拔管的评估 泌尿系感染风险评估 Autar深静脉血栓形成风险评估表
疼痛评估量表
二 评估方法
1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛 2、评估工具： 数字评分法：用0—10的数字代表不同程度 脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分 语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、
一 评估项目
（一）感觉：对压迫有关的不适感觉能力（反应能
力）。
1、完全丧失：对疼痛刺激没有反应或者绝大部分机体
对疼痛的感觉受限。
2、严重丧失：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦
躁的方式表达肌体的不适；或者机体一半以上的部位 对疼痛或不适感感觉障碍。
3、轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有的时间都
能用语言表达不适感；或者机体的一到两个肢体对疼 痛或不适感感觉障碍。
剧痛5级。 3、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取
三 疼痛评分时机
• 新入院病人、转科患者当班内评估。 • 患者主诉疼痛时当班必须评估一次。 • 麻醉清醒后。 • 住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一
次并记录到三测单上。 • 药物镇痛：口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛
药物后30min评价镇痛效果。
一 评估项目
（五）营养：通常的摄食情况。
1、恶劣：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天能摄入3
份蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食；或者禁食 和（或）清流摄入或静脉输入大于5天。
2、不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入
2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；偶尔能摄入规定食物量，或者可摄 入略低于理想量的流质或者管饲。
3、无危险：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时
完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。
注：该项最高得分为3分。
二 评分要求
1、Braden Scale表最高分23分，最低6分，≦12分为高 度危险，≦14分为中度危险，即要运用评估量表。
• 入院、转入及手术的患者均需要进行初评，评分≤12 分为高危患者，需填写评估单，每日评估并记录，直 到评分＞12分为止。
1、有危险：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床
单，在床上或椅子上时经常滑落；需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩 或躁动不安通常导致摩擦。
2、有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮
肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可 保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
产科的G1P039W，LOA算一个诊断。
评估项目：
3、使用助行器具：
①无/卧床且不能主动移动（0分）：病人行走不需要任何 物品辅助而步态自然，或病人卧床休息没有帮助的情 况下不能完成躯体或四肢的位置变动评分为0分。
②使用拐杖/手杖/助行器/轮椅（15分）：病人行走时需 要使用拐杖/手杖/助步器/轮椅则评分为15分。
• ຫໍສະໝຸດ Baidu3）管道分类：
• Ⅰ类管道：此类管道如稍护理不当，即可 直接危及患者生命，迅速造成死亡。如气 管插管、气管切开套管，颅内引流管等。
• Ⅱ类管道：此类管道如护理不当，可危及 患者生命，造成死亡。如胸腔闭式引流管 、深静脉置管、腹腔引流管（T型管、Y型 管）等。
• Ⅲ类管道：此类管道如护理不当，不会直 接危及患者生命，造成患者死亡等严重后 果。如胃管、周围静脉穿刺、尿管、普通 伤口引流管等
新观点
• 疼痛是不需要忍耐的。 • 疼痛是病人的主观感受，病人说痛就痛，
说有多痛就有多痛。 • 达到无痛，急腹症也应该边止痛边治疗‘ • 阿片不等于鸦片，用在镇痛时的成瘾性几
乎为零，无天花板效应。 • 疼痛是病人的第五生命体征。 • 卫计委即将出台行业标准。
压疮危险因素评估量表（Braden量表）
3、适当：可摄入供给量的一半以上；每天能摄入4份蛋白量（肉或者乳制品
），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；或者管饲或TPN能达到绝大 部分的营养所需。
4、良好：每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉
和乳制品，两餐间偶尔进食；不需其他补充食物。
一 评估项目
（六）摩擦力和剪切力：
常用护理风险评估量表
1
新的护理文书书写标准
经入院评估（初筛）后，对存在自理能力缺陷、 跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险（中度以上 依赖、中度以上危险、中度以上疼痛）的患者， 运用相关护理风险评估量表，对其某一高危风险 进行进一步评估，将评估结果简要记录在护理记 录单上；并根据患者实际，对其高危风险进行动 态评估。
评估项目：
5、步态：
①正常/卧床且不能主动移动（0分）：正常步态为病人自 然挺胸，肢体协调；卧床休息为卧床时在没有帮助的 情况下不能完成躯体或四肢的位置变动。虚弱无力/慢 行/跛行（10分）：虚弱无力为病人可自行站立，但迈 步时感觉全身或下肢乏力/无力，需要辅助物品支撑
②功能受损（残疾或功能障碍）（20分）：影响步态的 功能受损，如下肢缺如、下肢关节强直等。
换床单即可。
一 评估项目
（三）活动度：体力（躯体）活动的程度。 1、卧床不起：限制在床上。 2、局限于椅上（轮椅）：行动能力严重受限或没
有行走能力。
3、偶然步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶
尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上 度过。
4、经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着
的时候（治疗时间不算）至少每2h行走一次。
泌尿系感染风险评估
• （1）评分1-2提示低风险，评分3-4分提示 中风险，评分＞4分提示高风险。
• （2）凡行留置导尿的患者，导尿当日开始 评估，高风险者每班评估一次，中风险者 每天评估一次，低风险者三天评估一次
Autar深静脉血栓形成风险评估表
• 按Autar深静脉血栓形成风险评估表中所涉 及的高危疾病病种做入院初评，外科手术 患者术后应按照手术涉及系统风险要求进 行动态评估。