如何填写合格影像检查申请单
X线检查申请单
X线检查申请单引言概述：X线检查是一种常见的医学影像检查方法，可以帮助医生诊断和治疗各种疾病。
在进行X线检查之前，医生通常会填写一份X线检查申请单，以确保检查的准确性和有效性。
本文将详细介绍X线检查申请单的内容和作用。
一、患者信息1.1 患者姓名、性别、年龄：X线检查申请单上通常会记录患者的基本信息，包括姓名、性别和年龄，以确保检查结果与患者信息匹配。
1.2 联系方式：除了基本信息外，申请单还会记录患者的联系方式，便于医院通知患者检查结果或其他相关信息。
1.3 就诊医生：申请单上还会注明患者的就诊医生，以便医生了解患者的病情和需求。
二、检查部位和目的2.1 检查部位：申请单会明确记录需要进行X线检查的部位，如头部、胸部、腹部等，以便医生准确指导检查过程。
2.2 检查目的：申请单上还会注明检查的目的，如排除骨折、观察病变情况等，以帮助医生更好地分析检查结果。
2.3 特殊要求：有些患者可能有特殊情况或需求，申请单会记录这些特殊要求，如孕妇需要避免辐射等，以确保检查过程安全和准确。
三、临床病史和诊断意见3.1 临床病史：申请单上会记录患者的临床病史，包括既往病史、症状描述等，以帮助医生更好地理解患者的病情。
3.2 诊断意见：医生会在申请单上填写诊断意见，指导X线检查的方向和重点，以帮助技师更好地进行检查。
3.3 重点关注部位：有些患者可能有特定部位需要重点关注，申请单会明确记录这些部位，以确保检查结果准确。
四、医生签名和日期4.1 医生签名：申请单上会有医生的签名，表示医生对检查的必要性和准确性负责。
4.2 日期：申请单上还会记录填写日期，以确保检查及时进行并及时处理检查结果。
4.3 医院信息：申请单上还会包含医院的名称、地址和联系方式，方便患者在需要时联系医院。
五、注意事项5.1 辐射安全：X线检查是一种辐射检查方法，申请单会提醒患者注意辐射安全，如孕妇应避免X线检查。
5.2 饮食禁忌：有些检查需要空腹或特定饮食禁忌，申请单会提醒患者注意这些要求。
CT检查申请单
CT检查申请单一、引言CT（Computed Tomography）是一种非往往见的医学影像检查技术，广泛应用于临床诊断和疾病监测。
CT检查申请单是医生向放射科提供的一份重要文件，用于指示患者接受何种CT检查以及检查的目的。
本文将详细介绍CT检查申请单的标准格式和内容要求。
二、CT检查申请单的标准格式CT检查申请单通常由医生或者医疗助理填写，以确保准确传达患者的病情和检查需求。
以下是CT检查申请单的标准格式：1. 患者信息：- 姓名：患者的全名- 年龄：患者的年龄- 性别：患者的性别- 住院号/门诊号：患者的住院号或者门诊号2. 临床病史：- 主要症状：患者的主要症状，如头痛、呕吐等- 其他症状：患者可能存在的其他症状- 病史：患者的既往病史，如高血压、糖尿病等- 过敏史：患者对药物或者造影剂是否有过敏反应3. 检查部位：- 需要检查的具体部位，如头部、胸部、腹部等4. 检查目的：- 检查的目的和诊断疑点，如排除肺结节、评估脑卒中等5. 特殊要求：- 针对特定检查的特殊要求，如需要静脉注射造影剂、需要患者保持特定姿式等6. 签名和日期：- 医生或者医疗助理的签名和填写日期三、CT检查申请单的内容要求为了确保CT检查申请单能够准确传达患者的病情和检查需求，以下是CT检查申请单的内容要求：1. 患者信息：- 确保填写患者的姓名、年龄、性别和住院号/门诊号等基本信息，以便正确识别患者身份。
2. 临床病史：- 描述患者的主要症状和其他症状，以匡助放射科医生更好地理解患者的病情。
- 记录患者的既往病史和过敏史，以便评估患者对造影剂等特殊要求的适应性。
3. 检查部位：- 切当指示需要检查的部位，以避免不必要的辐射暴露和时间浪费。
4. 检查目的：- 清晰说明检查的目的和诊断疑点，以便放射科医生能够针对性地进行检查和解读结果。
5. 特殊要求：- 如有需要，明确指示是否需要静脉注射造影剂，以及其他特殊要求，如特定体位等。
CT检查申请单
CT检查申请单
CT检查申请单是医院内进行CT检查的必备文件，它包含了患者的基本信息、病情描述、医生的诊断意见以及具体的检查要求。
下面是一份标准格式的CT检查申请单示例：
【医院名称】
【科室名称】
【科室地址】
【患者基本信息】
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
【临床病史】
患者主诉：XXX
病史：XXX
既往史：XXX
过敏史：XXX
【体格检查】
体温：XX℃
心率：XX次/分钟
呼吸：XX次/分钟
血压：XX/XX mmHg
【影像学检查】
检查部位：XXX
检查目的：XXX
检查方法：XXX
检查要求：XXX
【医生诊断意见】
根据患者的临床症状和体格检查结果，结合之前的检查和诊断，我认为CT检查对于明确诊断和指导治疗非常重要。
请尽快安排患者进行CT检查。
【医生签名】
医生姓名：XXX
医生职称：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
以上是一份标准格式的CT检查申请单示例，根据实际情况，可以根据医院的要求进行适当的调整和修改。
在填写申请单时，医生需要尽可能详细地描述患者的病情和检查要求，以便医技人员正确理解并安排相应的检查。
同时，医生的签名和日期是必不可少的，以确保申请单的合法性和真实性。
请在填写申请单时仔细核对患者的个人信息，确保准确无误。
医学影像检查申请
医学影像检查申请尊敬的医生：我是患者XXX，我现在需要进行一次医学影像检查，希望能得到您的指导和帮助。
以下是我对医学影像检查的申请，请您审阅并为我安排相关检查和后续治疗。
一、病情描述我最近感觉身体不适，出现了XX症状（如头痛、恶心、呕吐等）。
这些症状持续了XX天，且逐渐加重。
在这段时间里，我没有采取任何治疗措施。
二、现有检查结果为了更好地了解我的病情，我已经进行了一些基本的检查，包括（列举已完成的检查项目）。
但是根据医生的诊断，这些检查结果并不能完全了解到病变的详细情况。
三、医学影像检查申请鉴于上述状况，我请求进行医学影像检查，以更准确地确定病变部位和病情严重程度。
请根据我的病情和您的专业经验，选择适合我的医学影像检查项目，并请在医学影像检查后为我提供相关的诊断和治疗意见。
四、目标检查项目经过慎重考虑，我认为以下医学影像检查项目可能对我的病情评估有关键作用：1. XXX检查：这种检查可以帮助确定XX部位的异常情况，有助于排除或确认可能的疾病。
2. XXX检查：这种检查可以更详细地了解XX部位的结构和功能，有助于确定潜在的病变。
五、检查时间和地点请根据您的安排，告知我医学影像检查的具体时间和地点。
如果需要提前做一些准备工作，例如忌食、服用特定的药物等，请您提前告知我。
六、支付方式和费用说明请告知我医学影像检查的费用，并说明我可以通过什么支付方式进行结算。
如果有其他费用（例如检查前的准备费用、报告解读费用等），请一并告知。
七、隐私保护我十分重视个人隐私，希望在医学影像检查过程中，我的个人信息能得到妥善保护。
请您保证相关信息的机密性，并确保我在医学影像检查中的隐私权不受侵犯。
八、联系方式以下是我的联系方式，请在需要时与我取得联系：姓名：XXX电话：XXX邮箱：XXX九、总结非常感谢您花时间阅读我的医学影像检查申请。
我希望能尽快进行医学影像检查，以便确定我的病情并制定相应的治疗计划。
期待您的回复。
再次感谢您的关注和工作！此致XXX。
CT检查申请单
CT检查申请单CT检查申请单是一种用于医学影像诊断的重要工具。
它是医生向放射科医师提交的一种书面申请，用于请求进行CT扫描以匡助诊断疾病或者评估患者的病情。
下面是一份标准格式的CT检查申请单，以便医生能够提供足够的信息以确保准确的诊断。
【CT检查申请单】患者信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男性- 身份证号码：***************- 联系电话：***********临床信息：- 主诉：患者近期浮现胸痛、呼吸难点和咳嗽症状。
- 病史：患者无明显过敏史，无手术史，无心脏病史。
- 家族史：患者无家族遗传疾病史。
- 体格检查：患者体温正常，血压正常，心率正常，呼吸正常。
检查要求：- 目的：评估患者胸部症状的原因，排除或者确认肺部疾病的可能性。
- 扫描范围：胸部。
检查部位：- 胸部：包括肺部、纵隔、胸腔等。
扫描参数：- 电压：120kVp- 电流：100mA- 层厚：1mm- 重建间隔：1mm- 扫描方式：螺旋扫描- 对照剂：无注意事项：- 患者需要空腹进行检查，至少4小时内不进食。
- 患者需要脱掉金属饰品、胸罩等与检查无关的物品。
- 患者需要保持平静呼吸，遵循医生的指导。
签名：- 医生姓名：李四- 医生职称：主治医师- 医生联系电话：***********以上是一份标准格式的CT检查申请单。
医生在填写申请单时应确保提供准确、详细的患者信息和临床信息，以便放射科医师能够根据实际情况进行CT扫描，并提供准确的诊断结果。
同时，医生还应注意患者的注意事项，确保患者能够按照要求进行检查。
这样，医生和放射科医师之间的沟通将更加顺畅，有助于提高诊断的准确性和效率。
影像学检查申请
影像学检查申请尊敬的医生：我是患者XXXXXXXX（姓名），今年XX岁，现在病情XXXXX （简单描述病情），经过初步诊断，您建议进行影像学检查以进一步明确我的病情。
现在，我正式向您提出影像学检查的申请。
1. 病情描述（这部分可以根据实际情况进行修改和补充，以下为示例）我最初出现的症状是XXXXX。
经过一段时间的观察和尝试治疗，症状没有明显改善。
我还注意到XXXXX（其他相关症状）。
根据初步诊断，我可能患有XXXXX（疾病或疾病范畴）。
为了进一步明确诊断和给予相应的治疗，您建议我进行影像学检查。
2. 申请理由（这部分可以根据实际情况进行修改和补充，以下为示例）影像学检查是一种非侵入性的检查方法，通过X光、超声、核磁共振等技术，可以清楚地观察和记录人体内部器官、组织和结构的情况。
通过影像学检查，可以对患者的病情进行更加准确和详细的分析，为您制定合理的治疗方案提供重要的参考依据。
考虑到我目前的病情和需要明确的诊断，影像学检查是非常必要的。
3. 检查要求和具体检查项目（这部分根据实际情况进行修改和补充，以下为示例）根据您的建议，我希望进行以下影像学检查项目：1) XXXX（检查项目1）：该项目主要用于观察和分析XXXX（具体需要观察的部位或结构）的情况，并排除或确认XXXX（相关疾病）。
这个项目对我当前的病情非常关键。
2) XXXX（检查项目2）：此项目可以进一步了解XXXX（具体需要了解的情况），以明确病情。
当然，我也非常愿意听取您的意见和建议，如果您认为还有其他的影像学检查项目对我的诊断和治疗有帮助，请随时告知。
4. 申请人和联络方式（这部分填写申请人的信息）申请人姓名：XXXXXXXX（您的姓名）年龄：XX岁性别：男/女联系电话：XXXXXXXXXXXX电子邮件：XXXXXXXXXX以上就是我对影像学检查的申请，希望能够得到您的批准和安排。
我真诚期待能够尽快进行影像学检查，以明确我的病情并得到进一步治疗。
CT检查申请单
CT检查申请单CT检查申请单是一种常见的医疗文档，用于向医学影像科医生提交CT（计算机断层扫描）检查的申请。
以下是CT检查申请单的标准格式和详细内容要求：1. 申请医生信息：- 医生姓名：填写申请CT检查的医生姓名。
- 医生职称：填写医生的职称，如主治医师、副主任医师等。
- 医生科室：填写医生所在的科室，如内科、外科等。
- 医院名称：填写医生所在的医院名称。
2. 患者信息：- 患者姓名：填写患者的姓名。
- 性别：填写患者的性别，如男性或女性。
- 年龄：填写患者的年龄。
- 就诊日期：填写患者就诊的日期。
3. 临床症状和疾病史：- 主要症状：详细描述患者的主要症状，如头痛、呕吐等。
- 疾病史：填写患者的疾病史，包括既往病史、手术史等。
4. 申请检查部位和目的：- 检查部位：填写需要进行CT检查的具体部位，如头部、胸部等。
- 检查目的：详细描述进行CT检查的目的，如明确诊断、评估疾病进展等。
5. 检查项目和参数：- 检查项目：填写需要进行的CT检查项目，如CT头颅扫描、CT胸部扫描等。
- 检查参数：根据具体检查项目填写相应的检查参数，如扫描层厚、对比剂使用等。
6. 特殊需求和注意事项：- 特殊需求：如有特殊需求，如对比剂过敏史、孕妇等，需在此处详细说明。
- 注意事项：如有特殊注意事项，如禁食、服药等，需在此处详细说明。
7. 申请医生签名和日期：- 医生签名：医生在此处签名确认申请的准确性和完整性。
- 日期：填写申请的日期。
以上是CT检查申请单的标准格式和详细内容要求。
在填写时，应确保准确、清晰地描述患者的症状、疾病史和检查需求，以便医学影像科医生能够根据申请单进行准确的CT检查。
同时，需要注意保护患者隐私，不要在申请单中出现具体的人名和电话等个人信息。
CT检查申请单
CT检查申请单CT检查申请单是一种常见的医学文档，用于向医学影像科医生提交CT（计算机断层扫描）检查的申请。
该文档包含了患者信息、临床症状、检查部位、医生的诊断和建议等内容。
以下是一个标准格式的CT检查申请单示例：--------------------------CT检查申请单--------------------------患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁病历号：123456789临床症状：患者主诉腹痛、恶心、呕吐两天，伴有发热和腹泻。
检查部位：腹部详细病史：患者无明显的既往病史，无手术史。
最近没有服用任何药物，过敏史未知。
影像学所见：无检查目的：1. 评估腹痛的原因；2. 排除腹腔内炎症、肿瘤等病变；3. 了解消化道的解剖结构。
检查要求：1. 患者需空腹8小时以上；2. 患者需配合医生的指导，保持呼吸平稳；3. 患者需配合医生的要求，保持体位稳定。
其他注意事项：1. 如患者怀孕，请告知医生；2. 如患者有金属植入物，请告知医生；3. 如患者对碘剂过敏，请告知医生。
诊断和建议：根据患者的症状和临床表现，我们怀疑可能存在腹部疾病，如胃炎、胃溃疡等。
为了进一步明确诊断并排除其他可能的病变，我们建议患者进行腹部CT检查。
检查结果将有助于医生制定最合适的治疗方案。
--------------------------以上是一个标准格式的CT检查申请单示例，内容仅供参考。
实际应用中，根据具体情况，可能会有所调整和变化。
在撰写CT检查申请单时，医生需要确保文档的准确性和完整性，以便医学影像科医生能够根据申请单提供最佳的医疗服务。
放射检查申请单
放射检查申请单
放射检查申请单是医疗机构用于申请患者进行放射学检查的一种表格。
该申请单主要用于医生向放射科医生提供患者的个人信息、病史、临床诊断和需要进行的放射学检查项目等内容，以便放射科医生能够准确、安全地进行相应的检查。
放射检查申请单的标准格式如下：
1. 顶部信息：
- 医疗机构名称：XX医院
- 科室名称：放射科
- 申请日期：XXXX年XX月XX日
- 申请医生姓名：XXX
- 医生工号：XXX
2. 患者信息：
- 姓名：XXX
- 性别：XX
- 年龄：XX岁
- 住院号/门诊号：XXX
- 联系电话：XXX
3. 病史：
- 主要症状：XXX
- 既往病史：XXX
- 过敏史：XXX
4. 临床诊断：
- 临床诊断：XXX
- 可疑诊断：XXX
5. 放射学检查项目：
- 检查部位：XXX
- 检查项目：XXX
- 检查目的：XXX
6. 其他信息：
- 特殊要求：XXX
- 临床医生签名：XXX
- 临床医生盖章：XXX
以上是标准的放射检查申请单格式，具体内容根据实际情况进行填写。
放射检查申请单的目的是为了确保患者能够得到准确、安全的放射学检查，同时提供必要的病史和临床诊断信息，以便放射科医生能够根据患者的具体情况进行相应的检查和诊断。
医疗机构应严格按照标准格式填写放射检查申请单，并保证信息的准确性和完整性，以确保患者的权益和安全。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单引言概述：磁共振检查申请单是医学影像学中常用的一种申请单，用于指导医生进行磁共振检查。
本文将详细介绍磁共振检查申请单的内容和格式，以及其在临床应用中的重要性。
一、申请人信息1.1 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等，这些信息有助于确保申请单的准确性和患者身份的确认。
1.2 就诊医生信息：包括医生姓名、科室、医生执业证号等，这些信息有助于确保申请单的合法性和医生的责任追溯。
1.3 就诊医院信息：包括医院名称、地址、联系电话等，这些信息有助于确保申请单的有效性和医院的识别。
二、病情描述2.1 主诉和病史：详细描述患者的主要症状和病史，包括病程、既往治疗情况等，这些信息有助于医生了解患者的病情背景。
2.2 体格检查结果：记录患者的体格检查结果，包括神经系统、心血管系统、呼吸系统等方面的检查，这些信息有助于医生综合评估患者的身体状况。
2.3 辅助检查结果：包括实验室检查、X光片、CT扫描等其他影像学检查结果，这些信息有助于医生了解患者的病情进展和可能的诊断方向。
三、磁共振检查要求3.1 检查部位：明确指出需要进行磁共振检查的部位，例如头部、脊柱、关节等，这有助于医生确定具体的检查方案。
3.2 检查目的：阐述进行磁共振检查的目的，例如明确诊断、排除病变、评估治疗效果等，这有助于医生选择适当的检查序列和参数。
3.3 注意事项：提醒医生注意患者的禁忌症和特殊情况，例如孕妇、心脏起搏器患者等，这有助于确保患者的安全和检查的顺利进行。
四、其他补充信息4.1 特殊要求：如有特殊检查要求，例如需要使用对比剂、需要进行功能性磁共振等，这些信息有助于医生进行个性化的检查方案设计。
4.2 医生意见：医生可以在此部分提供自己的意见和建议，例如对病情的评估、对其他检查方法的考虑等，这有助于医生与影像科医生之间的沟通和协作。
4.3 签名和日期：医生在此部分签名并注明填写申请单的日期，这有助于确保申请单的真实性和时效性。
医院拍片申请书范文模板
医院拍片申请书尊敬的医院领导：您好！我是本医院的一名患者，因近期身体出现不适，经过初步诊断需要进行影像学检查，以便更加准确地确定病情。
因此，我特此向贵医院提交拍片申请。
一、患者基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号：XXX5. 联系方式：XXX6. 就诊科室：XXX7. 就诊医生：XXX二、申请拍片原因近期，我出现了XXX（具体症状，如：咳嗽、胸痛、关节肿痛等）不适，对日常生活造成了严重影响。
在就诊过程中，医生建议进行影像学检查，以明确病因，便于制定合适的治疗方案。
根据医生的建议，我需要进行XXX（具体检查项目，如：X 光片、CT、MRI等）检查。
三、拍片申请内容1. 申请检查项目：XXX2. 检查部位：XXX3. 检查日期：XXX4. 检查地点：XXX5. 特殊要求：XXX（如有）四、患者承诺1. 本人保证所提供的信息真实有效，如有隐瞒或虚报，愿意承担相应法律责任。
2. 本人同意进行影像学检查，并愿意承担检查过程中可能出现的并发症风险。
3. 本人承诺在检查过程中，遵循医生的指导，配合完成检查。
五、申请理由1. 为了明确病因，有针对性地进行治疗，提高治疗效果。
2. 为了减轻病痛，改善生活质量，尽快恢复正常生活和工作。
3. 为了遵循医生的建议，积极配合医院进行检查，确保诊断准确。
在此，我恳请医院领导审批我的拍片申请，希望贵医院能够在工作繁忙的情况下，给予我方便，为我提供及时、准确的诊断服务。
我将衷心感谢贵医院的关心和帮助，并一定会遵医嘱，积极配合治疗，争取早日康复。
此致敬礼！患者签名：XXX申请日期：XXX注意事项：1. 请根据实际情况填写患者基本信息、申请拍片原因、拍片申请内容等。
2. 申请书需由患者本人签名，并注明申请日期。
3. 如有特殊要求，请在申请书中详细说明。
以上内容仅供参考，具体模板请根据医院要求进行调整。
希望对您有所帮助！。
影像检查申请单
XXXXX医院影像检查申请单检查项目：囗CT 囗DR 囗MRI 囗彩超检查号：_____________注：申请做MRI的患者，请医生告知MRI检查须知。
并履行签字手续。
XXXX医院MRI检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：联系电话：MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。
一、MRI检查潜在风险：1、各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。
2、扫描过程中被检查者若皮肤直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤。
3、MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。
同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI 检查，尤其高热小儿。
4、婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时因溢乳导致窒息发生。
5、装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。
6、除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
二、注意事项：1、进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环等。
2、若有MRI检查禁忌症者，禁止做此项检查：（1）体内有人工关节、骨科固定物、补片、铁屑或植入的药物注射器等金属植入物；（2）铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者；（3）精神异常者、高热、幽闭症患者、危重病人呼吸循环不稳定者。
三、患者知情选择：MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能。
医生已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险：患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日。
影像检查临床申请单的规范书写
影像检查临床申请单的规范书写医学发展到今天，已经越来越离不开各种辅助检查，要进行这些辅助检查，临床医生就必须开出各种申请单，开好这些申请单，使有关医技科室明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，从而提供准确、可靠、有效的检查信息，这对于疾病的诊断和治疗大有裨益。
我们发现在平时工作当中,临床医生往往由于病号多、工作忙碌而忽略填写申请单的重要性,表现为：一般项目填写不全（如住院号、门诊号、病区、床号等）、临床病史填写不全或出现空项、有以往影像学检查结果但不填写、实验室检查经常空项、无临床诊断等。
影像科总结了以下几点,供临床医生参考：1、书写申请单的字迹一定要清晰。
让人看后对申请单的内容一目了然，而不会模棱两可，似是而非，避免因“误读”而影响影像诊断结果，造成一些不必要的纠纷。
2、对申请单所列病人一般信息应该没有缺项而且准确无误地填写。
一些疾病的诊断跟性别、年龄、职业等有很大关系，如果这些内容填写不全面，往往会影响诊断结果。
医院PACS系统马上就要启用，如果病人姓名不对，病人以前的影像资料就不能查询，就不能进行前后对比。
3、对病人的概要病史应该抓住重点,有的放失。
该写的体格检查应该如实地反映在申请单上,与疾病有关的既往病史也应该如实填写。
要求围绕检查的目的和部位重点、简明、扼要地描写，如：申请胸部外伤病人CT扫描时，应在重点描述肺部的症状和体征同时，对外伤病人应该有相对明确的临床体表定位,至少是应该定位到伤及到左边还是右边还是哪一侧为主?大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折?有时还见到住院病人早已入院多日，但申请单上仍然写着“因某某症状入院某小时”等。
可以说,影像学诊断结果与临床医生提供的信息是密切相关的,有时候临床的一些信息可以左右我们的诊断。
4、对申请单的临床诊断这一项,除了写目前病历上所写诊断的同时，还可将高度怀疑的诊断也写上，并在其后面加上“？”，这样会给医技科室诊断提供更多的相关信息。
5、对检查部位、目的这一项,是整个申请单的关键内容，因此，一定要将这些内容写清楚，并且要求准确详细。
医院影像资料申请书范文
医院影像资料申请书范文申请人：XXX医院影像科联系电话：XXX-XXXXXXX尊敬的影像科负责人：您好！本人系XXX医院的一名医生，现申请获取患者的影像资料。
在此，特向贵科提出资料申请，并承诺严格按照相关法律法规和医院的规定进行保密和使用。
一、申请患者基本信息：患者姓名：XXX患者性别：男/女患者年龄：XX岁住院号/门诊号：XXX二、申请影像资料：1. 影像类别：CT/MRI/X光（请根据实际情况选择，并在下方注明）注：CT为计算机断层扫描，MRI为核磁共振成像，X光为常规放射性检查。
2. 影像日期：XXXX年XX月XX日（请填写具体影像拍摄日期）3. 影像部位：（请填写需要获取的影像资料的具体部位，如胸部/脑部等）4. 其他特殊要求：（如有特殊要求，请填写在此处）三、申请原因及用途：（在此描述申请影像资料的具体原因和用途，需要说明清楚并合理）四、承诺：本人郑重承诺，严格遵守国家法律法规和医院相关政策，对申请获得的影像资料保密并合理使用，不私自传播、外泄或用于非医疗目的。
如有违反，愿意承担相应法律责任。
五、申请人信息：申请人姓名：XXX申请人职务：XXX医院医生联系电话：XXX-XXXXXXX邮箱地址：*************以上所提申请内容，我已详细阐述，并保证其真实性。
希望能够得到贵科的支持与配合，在合法、安全、方便的前提下协助提供相关影像资料。
感谢贵科对本次申请的关注与支持。
请回复本邮箱或通过上方联系电话告知影像资料提供的可行性及操作流程。
此致，XXX医院影像科。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单引言概述：磁共振检查是一种常用的医学影像检查方法，可以匡助医生准确诊断疾病并制定相应的治疗方案。
在进行磁共振检查之前，患者需要填写一份磁共振检查申请单，以便医生了解患者的病情和需求。
本文将详细介绍磁共振检查申请单的内容和填写要点。
一、患者信息1.1 患者姓名：在磁共振检查申请单上需要填写患者的姓名，确保信息准确无误。
1.2 身份证号码：患者的身份证号码是惟一标识患者身份的重要信息，必须填写正确。
1.3 联系电话：填写患者的联系电话，方便医院在需要时联系患者。
二、病情描述2.1 主要症状：患者需要详细描述自己的主要症状，如头痛、胸痛、肌肉无力等。
2.2 病史：患者需要填写自己的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等。
2.3 体征：患者还需要描述自己的体征，如体温、血压、心率等，这些信息对医生诊断疾病非常重要。
三、检查部位3.1 检查部位：患者需要在磁共振检查申请单上标明需要检查的部位，如头部、腰椎、胸部等。
3.2 检查目的：患者还需要说明进行磁共振检查的目的，如明确诊断疾病、评估治疗效果等。
3.3 特殊要求：如果患者有特殊要求或者注意事项，也需要在检查申请单上注明，以便医生参考。
四、医生建议4.1 诊断意见：医生需要在磁共振检查申请单上填写自己的诊断意见，指导检查的进行。
4.2 检查方案：医生还需要说明具体的检查方案和注意事项，确保检查的准确性和安全性。
4.3 随访建议：医生可以在检查申请单上给出随访建议，如复查时间、治疗方案等，匡助患者更好地管理自己的健康。
五、签字盖章5.1 医生签名：医生需要在磁共振检查申请单上签字确认，确保检查的合法性和准确性。
5.2 医院盖章：医院也需要在检查申请单上盖章，证明检查的合法性和医院的权威性。
5.3 患者签名：患者在填写完磁共振检查申请单后，需要在相应位置签字确认，表示允许进行检查。
结论：磁共振检查申请单是进行磁共振检查的重要准备工作，患者和医生都需要认真填写和审核。
医院影像资料申请书范文
医院影像资料申请书范文尊敬的医院影像部门：我是来就诊的患者XXX，现在怀疑自己存在某种疾病，需要进行进一步的检查和诊断。
为了尽早明确病因，希望能够对我之前的影像资料进行申请和获取。
以下是我对您的医院影像部门的申请书，请予以审批和配合。
一、患者基本信息姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX电话号码：XXXXXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、就诊信息就诊医院：XXX医院就诊科室：XXX科室就诊时间：XX年XX月XX日三、影像资料申请根据我的症状和病情，我怀疑可能患有某种疾病，因此需要获取我在该医院之前的影像资料进行参考和比对。
我希望申请以下影像资料：1. 日期：XX年XX月XX日影像类型：X光片/CT扫描/MRI等检查部位：腹部/头部/胸部等请提供我在该日期进行的相关影像检查资料。
2. 日期：XX年XX月XX日影像类型：X光片/CT扫描/MRI等检查部位：腹部/头部/胸部等请提供我在该日期进行的相关影像检查资料。
...根据我对自己病情的了解和医生的建议，这些影像资料对于诊断和治疗非常关键。
希望贵部门能够尽快申请和提供我所需的影像资料，以便医生能够对我的病情做出准确的判断和治疗方案。
为了提高办事效率，请您提前告知我所需准备的材料和手续，以及需要我支付的费用。
作为患者，我会尽快提供所需的文件和支付相应的费用。
我深信，在贵院专业的医务人员的帮助下，我将能够及早准确地明确我的病情，接受及时的治疗。
非常感谢您的关注和支持。
此致患者签名：____________日期：XX年XX月XX日。
影像学申请表填写要点
影像学申请表填写要点申请影像学诊断需要填写申请表，以便医生对患者进行准确的影像诊断分析。
正确填写申请表可以提高影像诊断的准确性和有效性。
以下是影像学申请表填写的要点。
一、患者基本信息填写1. 姓名：填写患者的真实姓名，确保姓名的准确性，避免填写错误。
2. 性别：填写患者的性别，通常有男、女两个选项。
确保填写准确，以避免造成诊断错误。
3. 年龄：填写患者的年龄，精确到岁，例如：45岁。
注意，如果是儿童患者，可在年龄栏注明具体岁数。
4. 身份证号码：填写患者的身份证号码，确保填写准确，尤其对于需要报销费用的情况非常重要。
二、临床症状描述在影像学申请表中，通常有一栏是用于描述患者的临床症状，这对于医生进行影像诊断非常重要。
在填写症状时，应简明扼要地描述患者的主要症状，如疼痛的部位、性质、程度等，以帮助医生更好地判断和分析疾病。
三、病史填写在影像学申请表中，一般会要求填写患者的病史，包括既往病史、目前疾病的诊断情况等。
在填写病史时，应尽量详实，提供精确的信息，以利于医生进行准确的影像诊断。
四、检查部位描述1. 检查部位：填写希望进行影像学检查的具体部位，例如：头部、胸部、腹部等。
在填写时应该准确明确，避免使用模糊的表述，如“全身”。
2. 检查方向：填写影像学检查时的具体方向，常见的有横切面、矢状面、冠状面等。
根据需要填写具体的方向，以便医生准确指导检查操作。
3. 病变范围：对于已经明确的病变，应填写病变的具体范围，如病变的大小、数量等，有助于医生判断病变的性质和进一步处理。
五、其他要求1. 申请医生信息：填写申请医生的姓名及相关联系方式，以便与医生进行沟通和进一步的诊疗。
2. 签字和日期：填写申请表时，务必在适当位置签字并填写日期，以确保申请表的合法性和时效性。
六、注意事项1. 准确性：填写影像学申请表时，务必保证准确性和完整性，以避免因信息错误而影响影像诊断的准确性。
2. 详实描述：在填写申请表中的各项内容时，应尽量详实描述，以便医生了解病情，进行准确的影像诊断。
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3、使用他人就诊卡开申请单
很多医师为了方便患者，使用他人就诊卡为其开检查申请单， 这样做的后果比不填写申请单更为严重。多数疾病都与年龄或者性别 有直接联系，一个儿童的报告单上写着“脑萎缩”或者“腰椎退行性 变”，一个男性的报告单上写着“卵巢囊肿”，如果因此诊疗错误出 现医疗纠纷，我们会有赢的可能性吗？还有的医师在住院病人医嘱上 为其亲属开检查申请单，省了一点钱，但是却把医院的利益置之度外， 脑出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天检查就神奇康复了，无比 荒谬。更把自己和同事置于险地。
（3）、急诊患者，就诊医生确实没有时间填写申请单的，可以在 便条上书写病人简单情况，主要是写明检查部位，这样有利于影像科 医生启动绿色通道，在病人手续不到位的情况下为患者进行检查，而 且可以有效地避免遗漏某项检查或者重复检查。在患者手续办理完毕 后，当班医生在补下医嘱的同时，再完整填写申请单即可。
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1、患者信息（PACS）
2、主诉 3、症状和体征 4、临床诊断 5、相关的辅助检查 6、相关的既往史 7、检查部位
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二、申请单中出现的问题
1、不填写申请单
日常工作中，发现我们很多临床医师由于各种原因不填写申请 单，如需要诊治的病人过多，或者操作电脑存在困难等，但是这样会 给患者检查带来很多潜在风险。例如在外伤胸部CT检查中，肋骨骨 折情况是需要重点观察的。但是内科胸部CT检查，肺部情况是观察 重点，侧重点完全不同，而且胸部CT扫描中，外伤与内科患者扫描 的范围不同。技师盲目地扩大扫描范围会给患者带来一定程度的放射 危害。
（5）、每月对申请单的抽查情况，质控小组会形成书面报告发送 至全院工作站，各科室可以根据自己的实际情况制定相应的措施，更 好地提高影像检查申请单的书写质量。本着客观、公平、公正的原则， 质控小组会将所有抽查的申请单影像编号记录在册，供临床医师查阅、 申诉。
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三、怎样正确填写申请单
1、尊重事实，简明扼要
书写最好做到严谨、详实、简洁、精炼，按照病人的实际情况仔 细填写，不能编造，也不宜大篇幅的摘抄病历。主诉、症状和体征及 临床诊断必须填写。主诉是对患者病情的高度概括，症状和体征是医 患沟通后对于病情的叙述，临床诊断是根据患者基本情况所给出的初 步诊断。虽然这些诊断未必绝对准确，但是影像技师会根据你填写的 病情和临床诊断确认重点检查的部位、方法，影像医师会根据这些诊 断重点观察图像，排除某些相关疾病的可能性。这样在增加诊断准确 性的同时，也缩短了患者的就诊时间，提高了工作效率。
（4）、影像学科（放射科、CT室、磁共振室、B超室）成立了申 请单质控小组，每月由质控组长指定日期对申请单的书写情况进行抽 查，抽查标准采取与影像诊断报告质评项目对应的原则（即：每名影 像诊断医师抽取12份报告，此次报告对应的申请单即为抽查的目标）。 依据条目《影像检查申请单质控项目及标准》设置的项目，进行考评。
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2、未来很重要，一个人的过去同样重要
患者的病史和相关辅助检查结果非常关键，最好在填写申请单的 时候一并写入。病史主要是指临床医师觉得对此次影像检查有影响的 病史摘要，如肿瘤病人的放化疗史和手术史或者其肿瘤之前检查的变 化情况，对于此次患者影像检查的诊断就非常重要。再比如AIDS病 毒感染史，这对于怀疑卡氏肺囊虫肺炎就非常重要。相关辅助检查主 要是指化验室检查和活检结果，如怀疑肺感染病人的血常规，怀疑肺 动脉栓塞患者的D-二聚体值等。活检结果，如肺部肿瘤穿刺、肾病穿 刺病理，支气管镜、胃镜检查结果等。
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4、几点说明
（1）、影像学检查中的一些特殊检查，如“增强CT或磁共振、子 宫输卵管造影等”，对于患者的药物过敏史、肝肾心功能均有明确要 求，这时需要在申请单中予以注明。
（2）、临床诊断、检查部位须与上述病情摘要保持一致。特殊情 况，需检查其他部位排除某些疾病时，一定要在临床诊断下面注明。 这样可以有效地避免错开申请部位的情况。
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2、随意填写申请单
随意填写申请单的危害巨大。如有的医师会将病史和临床诊断 一概填写为“查体”，实际患者可能为“肿瘤复查”或已经进行手术 切除，这需要与患者前片对照，但是这样的是申请单无疑会增加了诊 断的难度，延长患者的就诊时间，而且失去了患者复查的真正意义。 有的医师汉字以字母代替，如外伤写为“ws”，腰腿痛写为“ytt”， 肾结石写为“sjs”，影像医师得仔细分辨，好好研究。这样还好。更 有甚者写成“qwer”、或者“asdf” 。这种申请单对于影像检查毫 无意义。
如何填写合格的影像检查申请单
XXX XX医院 影像科
一、申请单的作用和内容 二、申请单中出现的问题 三、怎样正确填写申请单
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一、申请单的作用和内容
申请单作为一项重要的医疗文书，在患者的影像学检 查中起到至关重要的作用。如果把影像检查诊断报告比作 果实的话，那么申请单就是这颗果实的种子。一份清晰、 详实、严谨的申请单会起到事半功倍的效果。好的申请单 会让影像医师和技师有的放矢，更准确、高效地为患者服 务。这样也会明显减小一些检查和诊断中出现失误的概率， 避免对患者造成伤害以及医疗纠纷的出现。
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3、沟通的重要性
在日常工作中，因为每位患者的疾病不同，就会存在很多特殊情 况。尽管临床医师非常认真的书写申请单，仍然会与影像医师的要求 之间存在差异。这时候就体现了沟通的重要性，一个电话就可以解决。 比如有时出现某些检查部位不易界定的情形，如果开两个部位的检查 又会增加患者经济负担，不开的话临床医师又不能确定影像科是否会 做到他所怀疑罹患疾病的部位时，就可以在申请单中直接注明你要检 查的部位或者脏器，或者直接一个电话打到检查科室说明你患者的情 况。我们是非常欢迎此类电话的，这样才能彼此沟通，互相进步，更 好地为患者服务。