颅骨缺损合并交通性脑积水同期治疗的疗效与分析

颅骨缺损合并交通性脑积水同期治疗的疗效与分析
目的探讨颅脑损伤去大骨瓣手术后颅骨缺损合并交通性脑积水同期治疗的疗效与分析。

方法28例患者，均为去大骨瓣减压术后合并交通性脑积水，将28例患者分为两组，其中形同期行脑室一腹腔分流和颅骨缺损修补术14例患者为观察组，另一组不同期行脑室一腹腔分流和颅骨缺损修补术14例患者为对照组。

结果术后1年观察组14例患者意识障碍以及语言障碍程度均减轻，头部CT复查均未见脑室扩大，28例患者中2例出现分流管感染，无死亡病例。

结论同期行脑室一腹腔分流和颅骨缺损修补术疗效明显，是治疗去骨瓣减压术后合并交通性脑积水的有效方法。

标签：颅骨缺损；脑积水；治疗
我科自2010年3月～2014年5月对去大骨瓣减压术后患者采用侧脑室一腹腔分流术和颅骨骨缺损修补术的方法共治疗脑积水和颅骨缺损患者28例，其中采用同期治疗的14例患者效果良好，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料将我科自2010年3月～2014年5月28例颅骨缺损并脑积水患者分为两组，其中行同期行脑室一腹腔分流和颅骨缺损修补术14例患者为观察组，另一组不同期行脑室一腹腔分流和颅骨缺损修补术14例患者为对照组，28例患者中男22例，女6例，年龄25～55岁，平均年龄40岁，所有患者术前由有意识障碍5例，痴呆、步态不稳及反应迟钝患者23例。

中、重度颅脑损伤术后28例，其中闭合性颅脑损伤26例，开放性颅脑损伤2例，均于伤后24～48h内行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。

颅骨缺损直径为10×15cm，临床上以慢性颅内压增高为主要特征，临床表现为骨窗张力渐进性增大、膨出呈脑覃样改变，突出的脑组织不断膨出而嵌顿、坏死从而导致部分患者意识障碍程度进行性加重，肢体肌力、肌张力减弱导致行走不稳定，此外可表现语言及智力障碍。

头颅CT及MRI均提示脑室系统扩大、其中三脑室扩大以及双侧侧脑室额角扩大尤为明显病灶侧侧脑室扩大程度大于对侧。

术前腰穿测颅内压80～140mmH2O。

脑脊液常规检查基本正常，生化检查蛋白含量升高，眼底检查无视乳突水肿现象。

全部病例均病情稳定，无明显发热以及颅内感染等表现或肺部感染已得到有效控制，无器官功能衰竭表现。

1.2方法①V-P分流管为美国凤凰公司生产抗虹吸管（中压）。

颅骨缺损修补材料为博纳公司生产的三维钛合金网②手术在全麻下进行，分两步：先行侧脑室一腹腔分流术，选同侧侧脑室枕角作为穿刺点，释放出部分脑脊液，使膨出部分的脑组织回缩至与骨缘相平（以利于修补），分流管腹腔端通过腹腔镜在剑突下置入并固定于左下腹或者陶氏腔。

然后沿原手术切口切开头皮，以电刀沿颞肌及其腱膜深面锐性分离肌皮瓣至完全显露骨窗边缘，数字成型三维钛网完全覆盖于骨窗上，周围以10颗金属钛钉固定，缝合颞肌并将颞肌游离缘缝合固定在钛网上，分层缝合手术切口，术后置皮瓣下引流管2～3d，加压包扎。

2结果
28例患者一般术后10～12d拆线，术后言语，四肢肌张力有一定的好转，6个月后意识障碍程度减轻。

2例出现分流管腹腔端感染，通过：选用敏感抗生素；拔除分流管；持续腰大池外引流并鞘内注射庆大霉素（成人l～2万U/次）或阿米卡星200mg（100ml盐水中加入200mg阿米卡星后抽出10ml），感染控制后再行分流术。

术后1～2w复查头部CT示脑室无进一步扩大。

随访4～6个月部分脑室有一定的缩小，见表1。

3讨论
颅脑损伤术后发生交通性脑积水的确切发病机制比较复杂，目前普遍认为是：①脑挫裂伤蛛网膜下腔出血，大量的血性脑脊液对脑膜将产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应，导致软脑膜与蛛网膜发生粘连或者堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍；②因外伤性所致血性脑脊液直接阻塞脑脊液循环通路或红细胞阻塞蛛网膜颗粒妨碍其吸收脑脊液，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍。

由于脑室和脑容积进行性扩大，加大了脑表面的吸收面积，加之去骨瓣后脑组织膨出，可使脑压降低，这是交通性脑积水合并颅骨缺损患者颅内压多在正常范围的原因之一。

由此可见，颅脑手术后交通性脑积水的发生是多种因素共同作用的结果。

所以通过颅骨缺损合并交通性脑积水同期治疗可以有效解决一下问题：①去骨瓣减压术后3个月，挫伤失活的脑组织软化、萎缩，骨窗处塌陷明显，在大气压力和重力作用下，体位变换时可有脑移位，使脑中线结构发生移位或偏斜.因此严重影响脑功能的恢复，通过颅骨修补术可以避免大气压直接通过缺损区作用在脑组织上，从而所引起的局部脑萎缩以及集中的脑废用症状；②同时患侧脑室也逐渐向缺损区扩张、膨出或变形，加重脑损害。

因此早期手术可以分开皮瓣及骨窗边缘对硬膜的粘连.解除对脑表面血管的牵拉.改善局部脑组织的血流动力学，可使局部脑血流量增加.促进神经功能的恢复。

另外颅骨修补能够消除大气压及皮瓣本身对大脑皮层局部的压迫，降低缺损区局部颅内压，有利于神经功能改善；③通过V-P分流术可以降低脑脊液的静水压，减轻对脑室壁的压迫，使脑室缩小，从而改善脑萎缩而导致的进行性痴呆。

在临床实践中，我们发现同期行脑室一腹腔分流和颅骨缺损修补术具有一定的可行性和明显的优越性。

主要是增加手术的协同效应和减少并发症的发生减少患者手术及麻醉的痛苦。

因此颅骨缺损合并交通性脑积水同期治疗是一种有效的治疗方法。

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