脂肪瘤病历模板备课讲稿

脂肪瘤病历模板

诉:发现右侧腰部包块1年，明显增大半年。

现病史:患者缘于1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块，质软，边界清，可活动，因忙于劳作，未作彻底治疗，近半年来发现包块明显增大，为求手术治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"右侧腰部脂肪瘤"收住入科。病程中无畏寒、有发热，无咳嗽、咳痰。饮食、睡眠及大小便如常。体重无减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：无。

既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：

输血史:■无□有，血型：/

外伤手术史：无。

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：/

个人史:到过传染病流行区:■否□是：

饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；

吸烟:■无□有：量 /支/天,时间 /年

月经史:/

婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。

家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼： / 肿瘤名称：/

其他：/

体格检查

一般情况:T 36.7 ℃， P 72 次/分， R 20 次/分， BP 117/76 mmHg

体重69 kg；发育(■正常□不良) 营养(■良好□中等□不良)

体位自主神志清楚

皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无

其他：/

浅表淋巴结肿大:■无□有：

头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重

瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)

甲状腺:■正常□异常：

其他：/

胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清

心律:■齐□不齐心率72次/分病理性杂音未闻及

乳腺:■正常□异常：

其他：/

腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有

腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向： ) 手术瘢痕:■无□有，部位

其他：/

触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(■无□有，部位：/ )

反跳痛(■无□有，部位： )

肝脏：肋下未触及

胆囊：肋下未触及 Murphy征阴性

脾脏：肋下未触及

腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/cm× /cm，质地/，活动度/，

搏动/，压痛 /

其他：/

叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)

肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性

其他：/

听诊：肠鸣音：3-5 次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有) 血管杂音(■无□有，部位 )

脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：

四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )

下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无

直肠肛门：未检。

外生殖器：未检。

神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。

其他:/

专科情况

右侧腰部内侧可见一大小约4.0×4.0cm包块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感。

辅助检查

右侧腰部包块彩超检查（2012-02-05我院）提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）

初步诊断：

1.右侧腰部脂肪瘤

医师签名:*

日期:2012-02-05

入院诊断：

1.右侧腰部脂肪瘤

医师签名:*

日期:2012-02-05

2012-02-05 08:15

病例特点:1.患者*、男、42岁，住*组；

2.因"发现右侧腰部包块1年，明显增大半年"收住入科；

3.查体：T36.7℃、P72次/分、R20次/分、BP117/76mmHg。神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部检查正常。右侧腰部内侧可见一大小约

4.0×4.0cm包块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感；

4.辅助检查：右侧腰部包块彩超检查提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）。初步诊断:1.右侧腰部脂肪瘤

鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征，并结合相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：

1、皮样囊肿：位于皮下，不与皮肤粘连而与基底部组织粘连甚紧。常长在身体中线附近，好发于眼眶周围、鼻根、枕部及口底等处。

2、表皮样囊肿：是一种真皮内含有角质的囊肿。多因外伤(尤其刺伤)将表皮植入真皮而成，肿物表面常有角质增生，好发于手及足踝等易受外伤和压迫的部位。

诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，普食；

2.完善入科后相关检查（如血常规等）；

3.如无明显手术禁忌，择期手术治疗。

*

2012-02-05 08:20

今日随*主治医师查房,汇报病史:患者、男、42岁，因"发现右侧腰部包块1年，明显增大半年"收住入科。查房时患者无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便基本正常。查体同前。*主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，积极完善术前相关检查，如无明显手术禁忌，拟今日上午在局麻下行手术治疗。已遵嘱执行。

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2012-02-05 08:25

患者、男、42岁，因"发现右侧腰部包块1年，明显增大半年"收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.右侧腰部脂肪瘤"。患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术。现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见《手术知情同意书》）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。

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2012-02-05 14:45